서 론
선진국에서는 협심증, 심근경색증 등의 허혈성 심장질환이 성인 사망률의 주요한 원인이 되고 있으며, 심근경색증이 현재 미국에서 사망 원인의 1위를 차지하고 있는 질환이다. 우리나라에서도 급성 심근경색증의 유병률이 빠른 속도로 증가하고 있어[1], 급성 심근경색증 사망률의 증가를 둔화시키기 위해서 위험요인에 대한 체계적인 연구를 통하여 발생률 예방을 위한 대책이 수립되어야 하며, 효과적인 치료법에 대한 연구도 절실히 필요하다. 한국인 급성 심근경색증 환자에 대한 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry, KAMIR)는 대한순환기학회 창립 50주년 기념 연구 사업으로 선정되었으며[2], 흡연이 급성 심근경색증 환자의 중요한 위험인자 중 하나로서 적극적인 금연을 권장하면 심근경색증을 예방할 수 있을 것으로 분석되었다[3].
관상동맥 질환의 위험인자로는 흡연뿐만 아니라 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등 여러 가지 요인이 있으며, 이러한 위험인자를 조절하는 것이 관상동맥 질환의 예방과 치료에 필수적이다. 또한 현재 관상동맥 질환의 치료로써 경피적 관상동맥 풍선 확장술과 스텐트 삽입술과 같은 경피적 관상맥 중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)이 많이 시술되고 있다[4-7]. 그러므로 관상동맥 질환의 위험인자들과 PCI 후 임상경과에 대한 연구는 급성 심근경색증 환자의 예방 및 치료에 중요하다고 생각된다.
관상동맥 질환의 위험요인 중에서도 흡연은 급성 심근경색증의 발생뿐만 아니라 사망률과도 깊은 관계가 있다[8]. 관상동맥 질환자들에서 금연은 빠르면 빠를수록 건강에 유익한 결과를 가져오는데, 관상동맥 질환자들이 진단을 받은 후 한달 이내에 금연을 하면 관상동맥 질환 진단 이후에도 계속 흡연을 지속한 경우보다도 사망률이 감소한다고 하였다[9]. 이와 같이 흡연이 관상동맥 질환의 위험인자로 잘 알려져 있음에도, 급성 심근경색증의 발생이나 초기 치료에 있어 과거 허혈성 심장질환의 과거력을 지닌 상태에서 여전히 흡연을 하는 경우가 있다. 흡연유무에 따른 관상동맥 중재술을 받은 급성 심근경색증 환자의 임상적 특성과 PCI 후 장기예후를 관찰한 연구가 절실히 필요한 실정이다.
이 연구는 관상동맥 중재술을 받은 급성 심근경색증 환자에서 내원 당시 흡연유무에 따른 임상적 특성을 파악하고 흡연 지속유무에 따른 임상경과의 차이를 파악하고자 수행되었다.
대상 및 방법
대상
2007년 1월부터 2007년 12월까지 전남대학교병원에 내원한 급성심근경색증 환자 498명 중에서 PCI를 시술받고 1년 동안 추적관찰이 완료되어 분석 가능한 407명(63.9 ± 11.9세, 남자: 70%)을 대상으로 하였다. 그중 흡연을 하는 급성 심근경색증 환자는 I군 164명(57.9 ± 11.2세, 남자: 93%), 비흡연 급성 심근경색증 환자를 II군 243명(68.0 ± 10.6세, 남자: 55%)으로 분류하였고 흡연자 중에서 지속적인 흡연을 환자는 IΑ군 95명(56.8 ± 10.5세, 남자: 92%), 금연한 환자는 IΒ군 69명(59.4 ± 12.0세, 남자: 96% )으로 분류하여 각 군 간의 임상적 특징과 관상동맥 조영술 소견 및 1년간 주요 심장사건 및 사망률에 대해서 분석하였다.
방법
각 군 간에 환자의 나이, 성별, Killip class, 관상동맥 질환 위험인자로 알려진 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 가족력 등의 위험요인 및 glucose, high sensitive C-reactive protein (hs-CRP), N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT Pro-BNP) 등 임상적 특징과 관상동맥 조영술 소견 및 1년간 주요 심장사건 및 사망률에 대해서 비교 분석하였다.
급성 심근경색증의 정의는 troponin-I, T 혹은 creatine kinase-MB와 같은 심근 효소의 상승과 더불어 다음과 같은 소견을 적어도 하나 이상 동반한 경우로 하였다. 허혈의 증상, 심전도에서 ST 분절의 변화나 새로 발생한 좌각 차단, T파 역위의 변화, 병적인 Q 파가 관찰될 때, 그리고 영상학적으로 생존 심근의 감소가 새롭게 발견되거나 국소 벽 운동의 감소가 관찰되는 경우이다.
과거력이 있는 환자는 협심증이나 심근경색증으로 진단을 받았거나, PCI 혹은 관상동맥 우회술(coronary artery bypass graft surgery, CABG)을 받은 환자들로 하였다. 관상동맥 조영술에서 병변의 형태는 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) system [10]을 사용하여 분류하였다. 조영술에서 혈류의 흐름은 Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) flow [11]를 이용하였으며, 원위부가 전혀 조영되지 않을 때를 0, 소량이 조영되나 원위부에 완전히 조영되지 않을 때를 I, 원위부가 완전히 조영되지만 혈류가 느린 경우를 II, 원위부까지 신속하고 완전하게 조영되고 wash out 되는 경우를 III으로 정의하였다. 다혈관 질환(multi-vessel disease)은 2개 이상 혹은 좌주 간지의 관상동맥에서 50% 이상의 협착이 있는 경우로 정의하였다. PCI 후 병원 내 합병증은 대동맥 내 풍선 펌프 혹은 임시형 심박조율기 삽입이나 심폐소생술 등을 요하는 저혈압, 심인성 쇼크, 심실성 부정맥 등의 발생으로 정의하였다. 주요 심장 사건(major adverse cardiac events, MACE)은 사망, 심근경색증의 재발, 재관류술, 관상동맥 우회술 등으로 정의하였다. 사망은 심부전증, 다기관 부전증 등 모든 원인에 의한 사망으로 정의하였다. 모든 혈액검사는 PCI 전의 검사 자료를 활용하였다. 1년간의 추적관찰 기간 중 MACE의 발생률의 차이를 I군과 II군, IA군과 IB군에서 각각 비교하였다.
결 과
내원 당시 흡연유무에 따른 임상적 특성과 관상동맥 조영술 소견
대상자의 평균 연령은 I군 57.9 ± 11.2세, II군 68.0 ± 10.6세로 I군에서 10세 정도 낮았으며, 양 군 간에 유의한 차이가 있었다(p< 0.001). I군에서 남자 153예 (93.3%), II군에서 남자 133예(54.7%)로 I군에서 남자의 비율이 더 높았다(p< 0.001). 위험인자인 고혈압은 I군에서 유의하게 낮았으나(p< 0.001), 그 외 위험인자인 당뇨병과 고지혈증, 관상동맥 질환의 과거력과 가족력 등은 차이가 없었다. 혈액검사 중 glucose (p = 0.031)와 NT-proBNP (p = 0.001)는 I군에서 낮았다.
관상동맥 조영술에서 경색 관련 동맥과 혈류의 흐름을 파악한 TIMI flow는 유의한 차이를 발견할 수 없었으나, 2개 병변 이상의 다혈관 질환의 경우 I군 42.7%, II군 54.7%로 흡연군에서 낮았다(p = 0.020, Table 1).
내원 당시 흡연 환자들 중 흡연 지속유무에 따른 임상적 특성과 관상동맥 조영술 소견
평균 연령은 IΑ군에서 56.8 ± 10.5세, IΒ군에서 59.4 ± 12.0세로 양 군 간에 유의한 차이를 보이진 않았지만, 금연한 환자에서 연령이 높은 경향을 보였다. 남자의 비율도 IΑ군에서 87예(91.6%), IΒ군에서 66예(95.7%)로 금연한 환자에서 남성의 비율이 높은 경향을 보였다. 그 외 당뇨병, 고지혈증, 관상동맥 질환의 과거력과 가족력, glucose, hs-CRP, NT-proBNP 등은 양 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다.
관상동맥 조영술에서 경색 관련 동맥의 종류와 TIMI flow에서는 유의한 차이는 없었으며, 2개 병변 이상의 다혈관 질환의 경우 또한 양 군 간에 유의한 차이가 없었다(Table 2).
내원 당시 흡연유무에 따른 주요 심장사건과 사망률
전체 환자를 1년간 추적관찰하였을 때 주요 심장 사건은 112예(27.6%)였으며, 사망은 42명(10.3%)에서 발생하였다. 병원 내 합병증은 I군에서 12.2% , II군에서 20.6%로 유의한 차이를 보였다(p = 0.032). 전체 환자 중 내원 시 흡연여부에 따른 임상경과를 비교해 보았을 때 흡연 환자(I군)는 비흡연 환자(II군)에 비해 심근경색, 재 관류술, 관상동맥 우회술 등의 1년간 MACE는 유의한 차이를 보이지 않았으나, 사망률은 유의하게 낮았다(I군: 6% vs II군: 13%, p = 0.021, Table 3).
흡연이 심근경색증 환자의 사망률에 영향을 미치는 독립적인 위험인자인지를 파악하기 위하여 다변량 분석을 실시한 결과, 내원 당시 흡연유무는 1년 사망률에 영향을 미치는 독립적인 인자는 아니었다. 다만 연령 75세 이상, Killip class 2 이상, 좌심실구혈률(left ventricular ejection fraction, LVEF) 45 % 미만 등이 1년 사망률에 영향을 미치는 요인이었다(Table 4).
내원 당시 흡연 환자들 중 흡연 지속유무에 따른 주요 심장사건과 사망률
흡연 환자 중에서 PCI 시술 후 흡연 지속여부에 따른 임상적 특징과 관상동맥 조영술 소견 및 1년간 임상경과를 비교하였을 때, 흡연을 지속한 군(IΑ)에서 지속하지 않은 군(IΒ)에 비하여 MACE는 유의한 차이를 보이지 않았으나 사망률은 유의하게 높았다(IΑ: 10.5% [n = 10] vs. IB: 0% [n = 0], p = 0.005, Table 5).
고 찰
이 연구는 PCI를 시술받은 급성 심근경색증 환자에서 흡연유무에 따른 임상적 특성과 흡연 지속유무에 따른 임상경과의 차이를 파악함으로써 급성 심근경색증의 재발예방을 위한 기초 자료를 제공하고자 진행되었다.
최근에 심근경색증, 협심증 등의 관상동맥 질환이 급증하여 주요 사망원인이 되고 있다. 관상동맥 질환의 위험인자로는 흡연, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등이 잘 알려져 있으며, 현재 관상동맥 질환의 치료로써 PCI이 많이 시행되고 있다. 그러므로 이러한 관상동맥 질환의 위험인자들과 PCI 후 임상경과에 대한 연구는 급성 심근경색증 환자의 예방 및 치료에 중요하다.
흡연은 Framingham 연구 등을 포함한 Pooling Project 연구결과는 다른 위험요인들을 제외한 경우 흡연자가 비흡연자에 배해 허혈성 심장질환의 위험률이 2-3배 가량 높다고 하였으며[12], 관상동맥 질환과 뇌졸중을 100%, 진단되지 않은 관상동맥 질환에 의한 사망을 300%, 말초동맥 질환을 300% 이상 증가시킨다고 보고하였다[13]. 흡연은 여러 기전에 의해 심혈관 질환의 위험을 증가시키는데 흡연에 의해 혈관내피가 손상되고, 죽상경화반의 형성과 혈액 응고가 증가되고, 저밀도 지단백 콜레스테롤의 증가와 고밀도 지단백 콜레스테롤의 감소 및 관상동맥의 협착(coronary artery spasm)을 초래하며, 맥박과 혈압을 증가시킨다[13].
담배연기에는 4,000 종류 이상의 화학 물질이 존재하며, 심장에 독성을 나타내는 여러 가지 polycyclic aromatic hydrocarbons 및 oxidant gases 등을 포함하고 있다. 니코틴은 잘 알려진 교감신경 자극 물질로서 중추와 말초에서 카테콜아민 등의 신경전단물질을 유리하여 혈압, 맥박 및 심박출량을 증가시키는 작용이 있다. 흡연에 의한 일산화탄소의 흡입은 카르복시헤모글로빈을 증가시키며, 이에 의한 저산소증으로 적혈구의 양과 혈액의 점성이 증가되어 심혈관질환의 발생에 기연한다. 또한 흡연자에서 증가되는 혈중 피브리노겐과 조직 인자 및 혈소판의 활성 증가 등과 연계하여 일산화탄소는 죽상동맥경화증과 혈전증의 발생에도 영향을 미친다[14].
금연 후 2주 정도 경과하면 피브리노겐의 감소 등의 효과가 나타나기 시작하여, 혈소판의 활성화 감소, 혈중 지질의 개선, 혈액학적 요소의 개선 등이 초래되고, 금연 후 1년 정도에는 심혈관 질환의 위험이 절반 정도 감소한다고 한다. 흡연 중인 심혈관 질환 환자에서도 금연의 효과는 명백하며 급성 심근경색증이나 심장 수술을 받은 환자가 금연을 하면 사망 위험을 최소한 1/3 이상 감소시키는 것으로 알려졌다[15].
내원 당시 흡연을 하는 급성 심근경색증환자의 평균연령은 57.9 ± 11.2세로서 비흡연 급성 심근경색증환자 68.0±10.3세에 비해서 10세 정도 적으며 남성의 비율도 흡연군이 93.3%로 비흡연군의 남성비율 54.7%보다 더 높았으며, 통계적으로 유의하게 나왔다. 2005년 11월부터 2008년 1월까지 등록되었던 한국인 급성 심근경색증환자를 분석한 자료[2]를 보면 평균연령 64.3 ± 13.0세로서 이 연구와 비교해보면 흡연환자의 연령이 더 낮음을 보여주었고, 동맥경화증 위험인자는 남자에서 흡연(76.4%)이 가장 높았다.
본 연구에서 심근경색증의 위험인자인 고혈압과 혈액검사 중 glucose와 NT-proBNP는 흡연군에서 비흡연군에 비해 낮게 나왔으며, 관상동맥 조영술에서 2개 병변 이상의 다혈관 질환의 경우도 흡연군이 비흡연군에 비해서 낮았고 통계적으로 유의하게 나왔다. Lim 등[16]의 선행연구 결과를 보면 고령군에서 여자, 당뇨병이 많았고 젊은 대조군에서는 흡연이 더 많았다고 보고하였으며, Park 등[16]의 연구 결과를 보면 병변 혈관 수와 병변의 모양은 노인 환자에서 다혈관 질환, 복잡병변이 많아 예후가 좋지 않았다고 하였다[17-19]. 이 두 연구의 결과처럼 흡연자에 비해 비흡연자의 연령이 더 많은 것으로 보았을 때 비흡연자의 glucose, NT-proBNP가 더 높은 것으로 보았으며, 다혈관 질환의 경우 또한 평균연령이 높은 비흡연자에서 유의하게 높았다.
Won 등[20]은 연령이 많을수록, 교육정도가 높을수록, 운동할수록 금연성공률이 높았다고 보고하였으며, Lee 등[21]은 성별과 연령에서 금연성공에 차이를 보였는데, 남자일수록, 연령이 많을수록 금연 성공률이 높았다. 이와 반대로 Sim 등[22]의 연구에서는 성별, 연령은 유의한 요인이 아니었다고 보고하였고, 본 연구의 결과에서는 내원당시 흡연 환자 중 흡연을 지속한 환자에 비하여 금연 환자의 평균연령과 남성비율이 유의한 차이를 보이진 않았지만, 급성 심근경색증의 발병이후 금연한 환자에서 평균연령과 남성의 비율이 약간 높은 경향을 보였다.
전체 환자를 1년간 추적관찰하였을 때 주요 심장 사건은 112예(27.6%)에서 발생하였으며, 사망은 42명(10.3%)에서 관찰되었다. 병원 내 합병증은 I군에서 12.2% , II군에서 20.6%로서 유의한 차이를 보였다. 전체 환자 중 내원 시 흡연여부에 따른 임상경과를 비교해 보았을 때, 흡연환자(I군)는 비 흡연환자(II군)에 비해 심근경색증, 재 관류술, 관상동맥 우회술 등의 1년간 주요 심장 사건은 유의한 차이를 보이지 않았으나, 사망률은 유의하게 낮았다.
심근경색증의 위험요인인 흡연이 사망률에 영향을 미치는 독립적인 위험인자인지 다변량 분석을 실시한 결과 내원 당시 흡연유무는 1년 사망률에 영향을 미치는 독립적인 인자는 아니었다. 다만 연령 75세, Killip class 2 이상, LVEF 45% 미만 등의 환자에서는 1년 사망률에 영향을 미치는 요인으로 파악되었다. 이는 2007년 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST Elevation Myocardial Infarction에서도 흡연자는 비흡연자에 비하여 급성 관상동맥증후군의 사망률이 더 낮게 관련되어 있으며[23], 이는 흡연자들이 비흡연자들에 비하여 상대적으로 젊은 연령에서 급성 관상동맥 증후군이 발생하며, 경미한 관상동맥 질환이 발생했기 때문이라는 “smoker's paradox”의 결과와 일맥상통하는 결과로 보여진다.
현재까지 흡연과 심혈관계 질환의 연관성에 관한 연구는 흡연 유무가 PCI를 시술받은 환자에서 장기적으로 영향을 미치고, 흡연가인 급성 심근경색증 환자가 발병 초기에는 비교적 예후가 좋지만 적극적인 금연이 고위험 심혈관계 질환자의 예후를 개선시키고 흡연과 심근경색증 재발의 관계를 파악한 보고 등이 있다[24-27].
내원 당시 흡연환자 중에서 PCI 시술 후 흡연 지속여부에 따른 임상적 특징과 관상동맥 조영술 소견 및 1년간 임상경과를 비교해 보았을 때, 흡연을 지속한 군(IΑ)에서 지속하지 않은 군(IΒ)에 비해 MACE는 유의한 차이를 보이지 않았으나, 사망률은 유의하게 높았다. 국내외에서 PCI를 시술 받은 급성 심근경색증 환자에서 1년간 흡연지속 유무에 따른 장단기 예후를 관찰한 연구가 거의 없는 실정이므로 이 연구는 큰 의미가 있다고 생각되었다.
이 연구의 제한점으로는 첫째, PCI를 시술받은 환자들만을 대상으로 한 점, 둘째, 실제 PCI를 시술 받았던 환자들 중 1년간 추적관찰이 되지 않은 환자들이 498명 중 91명(18.3%)으로서 비교적 많았다는 점, 셋째, 단일연구기관에서 시행한 후향적인 연구로서 많지 않은 심근경색증 환자를 대상으로 하였다는 점, 넷째, 지역적 특성을 배제하기 어렵다는 점, 다섯째, 흡연지속 유무의 파악에 있어 기존의 병원자료와 전화모니터를 통한 환자나 보호자를 통해 정보를 수집하였다는 점과 금연의 시점을 정확히 파악하는 것이 어렵다는 점 등이다.
이상의 연구결과로 급성 심근경색증으로 관상동맥 중재술을 받은 흡연 환자들 중 관상동맥 중재술 후에도 흡연을 지속한 환자는 금연한 환자에 비해 유의하게 사망률이 높음을 알 수 있었다. 그러므로 PCI를 시술 받은 급성 심근경색증 환자의 사망 예방을 위한 금연에 대한 적극적인 관리와 홍보가 필요함을 알 수 있었다.
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