노인에서 발생한 급성 신우신염의 특성
Characteristics of Acute Pyelonephritis in the Elderly
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Abstract
목적:
급성 신우신염은 주로 여성에서 발생하는 질환으로, 젊은 성인에 비해 노인 환자의 급성 신우신염에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 통계청이 발표한 고령자 통계에 따르면 우리나라는 급속히 초고령사회에 도달할 것으로 예측되고 있다. 저자들은 우리나라 노인에서 발생한 급성 신우신염의 특성을 알아보고자 하였다.
방법:
2002년 3월부터 2005년 2월까지 급성 신우신염으로 한림대학교 강남성심병원에 입원한 환자 499명을 후향적으로 조사하였다. 대상 환자들은 외래 또는 응급실을 방문하여 급성 신우신염으로 진단받고 입원한 지역사회 획득성 급성 신우신염 환자들이었고, 임산부와 다른 질환으로 입원해 있는 동안 발생한 병원 감염 환자는 제외하였다.
결과:
급성 신우신염 환자 중 65세 이상은 99명(19.8%)이었고, 이들 환자의 연령은 73.1 ± 6.3세(범위: 65-93세)였다. 65세 이상의 환자군은 65세 미만에 비해 남성과 당뇨병의 동반 비율이 더 높았고, 입원 기간이 길었으며 소변 배양검사 결과 균 양성률이 더 높았다. 또한 합병된 급성 신우신염이 더 많았으며 혈청 크레아티닌 수치가 더 높았다. 원인균의 분포는 65세 이상과 미만에서 차이가 없었다. 급성 신우신염 환자에서 65세 이상의 고령은 7일 이상 장기 입원의 위험인자로 나타났으며, 그 밖에 남성, 신기능 부전, 혈액 백혈구 수와 혈청 ALP 수치 증가도 장기 입원과 관련이 있었다.
결론:
노인에서 발생하는 급성 신우신염은 남성과 당뇨병 동반 비율이 높았고, 신기능 감소 및 합병 감염이 많았으며, 입원기간이 더 길었다.
Trans Abstract
Background/Aims:
Acute pyelonephritis is relatively common in women. It has been well studied in young adults, but rarely in geriatric patients. Given that the population of Korea is aging rapidly, this study examined the clinical characteristics of acute pyelonephritis in Korean geriatric patients.
Methods:
We retrospectively studied 499 patients diagnosed with acute community-acquired pyelonephritis from March 2002 to February 2005. All patients admitted to Hallym University Kangnam Sacred Heart Hospital from the emergency room or out-patient department were recruited. Pregnant women and hospital-acquired cases were excluded.
Results:
Ninety-nine subjects (19.8%) were aged 65 years or over (mean age 73.1 ± 6.3 years, range 65-93). Elderly patients had a greater male predominance, longer hospital stay, and higher rate of positive urine cultures than patients younger than 65 years. The presence of diabetes mellitus, complicated acute pyelonephritis, and a higher serum creatinine level were associated with geriatric patients. The distribution of infectious microorganisms was similar between the two groups. Old age (> 65 years) was an important risk factor for a long hospital stay, along with male gender, renal dysfunction, white blood count (WBC) and high serum alkaline phosphatase levels.
Conclusions:
Geriatric patients with acute pyelonephritis tended to be male, and have diabetes mellitus, renal dysfunction, complicated infections, and a longer duration of hospitalization. (Korean J Med 2011;81:623-629)
서 론
급성 신우신염은 상부 요로 감염성 질환으로 발열, 오한, 옆구리 통증, 오심, 구토 등의 증상을 나타내는 신실질과 신집뇨계의 감염이다. 소아에서는 방광요관 역류와 같은 해부학적 이상이 급성 신우신염 발생과 관련이 있으며, 젊은 성인에서는 여성, 당뇨병, 임신, 요실금, 요로결석 등이 급성 신우신염의 위험인자로 알려져 있다[1]. 급성 세균성 신우신염은 지역 사회 병원에 입원한 노인 환자에서 가장 흔한 균혈증의 원인 중 하나이지만[2], 노인에서 발생한 급성 신우신염의 특징에 대해서는 아직 잘 알려져 있지 않다.
통계청이 발표한 2009년 고령자 통계에 따르면 우리나라 인구 중 65세 이상 인구 비율은 10.7%에 이르렀고, 2026년에는 20.8%로 초 고령사회에 도달할 것으로 전망되고 있다. 따라서 인구의 고령화 및 당뇨병 등 만성 질환의 증가, 항생제 사용의 증가 등으로 인해 젊은 환자들에 비해 상대적으로 노인 환자들의 감염성 질환이 더욱 문제가 되고 있다.
저자들은 급성 신우신염으로 한림대학교 강남성심병원에 입원한 지역사회 획득성 급성 신우신염 환자들을 대상으로 하여 노인 환자들에서 나타나는 급성 신우신염의 특성을 젊은 성인과 비교하여 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
대상
20세 이상으로 2002년 3월부터 2005년 2월까지 한림대학교 강남성심병원 신장내과에 입원하여 급성 신우신염으로 진단받은 환자 499명에 대해 후향적 조사를 시행하였다. 응급실이나 외래를 통하여 입원한 지역사회 획득성 급성 신우신염(community acquired acute pyelonephritis) 환자를 포함하였으며, 입원 중 발생한 병원 감염 환자(hospital-acquired acute pyelonephritis) 및 임산부, 만성신부전 환자들은 제외하였다.
방법
급성신우신염의 진단은 Safrin 등[3]의 기준에 따라 ① 배뇨통, 긴급뇨, 빈뇨, 발열, 오한, 옆구리 통증, 오심 및 구토 등의 증상이 있거나, ② 신체 검진에서 늑골척추각 압통이 있는 경우, ③ 혈액검사에서 백혈구 증가증, ④ 요검사에서농뇨가 있거나 요배양검사에서 균이 배양된 경우, ⑤ 38.5℃ 이상의 발열 등의 다섯 가지 가운데 세 가지 이상이 보이는 경우로 하였다.
65세 이상을 노인으로 정의하고, 65세 미만 환자들을 대조군으로 나누어 임상적 특징을 비교하였다. 대상 환자들을 선정한 후 의무기록을 이용하여 환자의 연령, 성별, 입원기간, 전신 질환의 유무, 발생시기, 입원시 혈액 백혈구 수치 및 혈청 크레아티닌, 간기능 검사결과, 소변 및 혈액 미생물 검사결과 등을 조사하였다. 또한 병력과 혈액 검사 및 복부 초음파 검사 등을 통하여 요로감염의 위험인자를 확인하였다. 더불어 75세 이상의 초고령과 65-74세 환자의 임상적 특징도 비교하였다.
또한 입원 당시의 신기능을 MDRD 공식(186 × [serum creatinine]-1.154 × [age]-0.203 × [0.742, if patient is female])을 이용하여 계산하였다[4]. 이 수치가 60 mL/min/1.73 m2 미만인 경우에는 신기능 부전이 동반한 것으로 정의하였다. 합병된 급성 신우신염(complicated acute pyelonephritis)은 당뇨병, 요로결석, 요로 폐쇄 등의 요로계통의 해부학적 또는 기능적 이상이 있는 경우로 정의하였다. 또한 연구기간 동안 초 치료 후에 퇴원하였다가 급성 신우신염으로 다시 진단받고 입원한 경우 재발 감염으로 정의하였다.
통계 분석
65세 이상 환자들과 65세 미만 환자들의 비교를 위해 연속변수는 student t-test를 이용하였고, 비율 및 빈도의 비교는 카이제곱 검정을 사용하였다. 또한 급성 신우신염의 입원기간과 관련된 인자를 알아보기 위해서 상관 분석과 다중 회귀분석을 시행하였다. 통계적 유의성의 판정 기준은 p 값이 0.05 미만인 경우로 하였다.
결 과
연구에 포함된 대상 환자 499명 중에서 65세 이상의 노인 환자는 99명(19.8%)이었으며, 65세 미만의 환자는 400명(80.2%)이었다. 65세 이상 환자군의 평균 연령은 73.1 ± 6.3세(범위: 65-93세)이고, 반면 65세 미만 환자군의 평균 연령은 39.6 ± 13.6세이었다(Table 1). 성별 분포는 65세 이상 환자군에서는 남자가 12.1%인 반면, 65세 미만 환자군에서는 남자가 5.3%로 나타나, 고령 환자에서 젊은 성인에 비해 남자의비율이 상대적으로 많았다(p = 0.02). 입원기간은 65세 이상 환자군이 11.0 ± 16.4일, 65세 미만 환자군이 6.9 ± 5.2일로 차이가 있었으며(p = 0.016), 당뇨병의 동반 비율도 65세 이상 환자군(20.2%)이 65세 미만 환자(11.5%)에 비해 더 높게 나타났다(p = 0.03). 합병된 급성 신우신염의 비율은 65세 이상 환자군이 65세 미만 환자군보다 더 높았으나(29.1% vs. 18.8%, p = 0.04), 급성 신우신염의 재발률은 두 군 사이에 차이가 없었다(4.0% vs. 5.0%, p = 0.9). 혈액검사에서 백혈구 수치는 65세 이상 환자군에서 높은 경향을 보였으나, 통계적으로 유의한 차이는 아니었다. 혈청 크레아티닌 수치는 65세 이상 환자군(1.33 ± 1.12 mg/dL)이 65세 미만 환자군(1.04 ± 0.98)보다 더 높았다(p = 0.019). MDRD 공식으로 계산한 사구체여과율도 65세 이상 환자군(58.2 ± 23.3 mL/min/1.73 m2)이 65세 미만 환자군(79.6 ± 25.3 mL/min/1.73 m2)보다 더 낮았으며(p< 0.001), 신기능 부전이 동반된 경우도 65세 이상 환자가 65세 미만보다 더 많았다(56.6% vs. 18.88%, p < 0.001). 생화학검사에서 AST, ALT, ALP 수치는 양 군 사이에 차이가 없었다.
Comparison of the characteristics of geriatric and adult patients
또한 65세 이상의 고령 환자들을 다시 65-74세의 환자군과 75세 이상의 초고령 환자군으로 나누어 비교하였다(Table 2). 75세 이상 환자를 65-74세 환자와 비교한 결과 두 군의 성별 분포와 당뇨병, 입원기간, 합병감염, 급성 신우신염 재발 등은 차이가 없었다. 입원 당시 신기능을 사구체여과율로 분석하였을 때 75세 이상 환자군은 55.1 ± 20.9 mL/min/1.73 m2, 65-74세 환자군은 60.1 ± 24.7 mL/min/1.73 m2로 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
Comparison of the characteristics of the geriatric patients subdivided by age
모든 환자에게 배양검사를 실시하였고, 소변 배양검사에서 균이 동정된 경우는 65세 이상 환자군이 65.7%, 65세 미만 환자군이 49.5%로 고령 환자에서 균 양성률이 더 높았으며(p = 0.01), 혈액배양검사결과 균 양성률은 두 군 간에 유의한 차이가 없었다. 65세 이상 환자의 소변 배양검사에서 동정된 원인균으로는 E. coli가 60예(92.3%)로 가장 많았고, 그 다음으로 Klebsiella pneumoniae 3예(4.6%) 등이었다(Table 3). 65세 미만 환자에서도 비슷한 분포를 보였으며, E. coli가 160예(80.8%)로 가장 많았고, 그 다음으로 Klebsiella pneumoniae 11예(5.6%)의 순이었다.
Microbiological features of geriatric and adult patients with acute pyelonephritis
급성 신우신염 발생은 계절별로 차이를 보였는데, 65세 이상 환자에서 3월부터 5월까지 봄에 발생한 환자는 22명(22.3%), 6월부터 8월까지의 여름에는 39명(39.4%), 9월부터 11월까지의 가을에는 19명(19.2%), 12월부터 2월 겨울에는 19명(19.2%)이 발생하였다. 또한 65세 미만 환자군은 봄 98명(24.5%), 여름 113명(28.3%), 가을 113명(28.3%), 겨울 76명(19.0%)로 나타났다. 따라서 65세 이상과 미만 모두에서 여름철에 급성 신우신염이 많이 발생하는 경향이 있었으나, 연령에 따른 계절적 분포의 통계적인 차이는 없었다.
상관분석에서 급성 신우신염 환자의 입원기간은 환자의 나이(r = 0.18, p < 0.001), 혈청 크레아티닌(r = 0.17, p < 0.001), ALP 수치(r = 0.15, p = 0.001)와 양의 상관관계를 보였다. 또한 다변량 분석에서 7일 이상의 장기 입원을 하게 되는 위험인자로는 65세 이상의 나이, 남자, 사구체여과율, 혈액 백혈구 수와 혈청 ALP 수치로 나타났다(Table 4). 특히 65세 이상의 연령에서는 65세 미만에 비해 7일 이상의 장기 입원에 대한 상대 위험도가 1.7배 더 높았다(relative risk 1.657, 95% confidence interval 1.002-2.742, p = 0.04).
Risk factors for a long hospital stay in patients with APN
고 찰
고령은 입원을 하게 되는 중요한 위험인자이며, 급성 신우신염은 병원내 노인 사망의 흔한 원인 중 하나이다[5]. 본 연구는 지역사회 획득성 급성 신우신염 환자에 대한 후향적인 연구로서 급성 신우신염이 65세 이상의 노인에서 발생한 경우 장기 입원의 위험도가 증가하였다. 따라서 우리나라가 빠르게 고령화 사회로 진행하고 있고 국민 의료비가 가파르게 증가하고 있는 현실에서 노인 환자에서 발생하는 급성 신우신염의 특성을 이해하는 것이 필요할 것으로 생각한다.
일반적으로 여성에서는 해부학적으로 요도의 길이가 짧고, 외요도구와 항문이 인접해 있어 상행성 감염이 쉽게 발생할 수 있다. 이에 반해 남성은 요도의 길이가 상대적으로 길고 정상적으로 분비되는 전립선액의 항세균성 효과 때문에 급성 신우신염의 발생 빈도가 낮다. 본 연구에서도 전체 연령에서는 여자의 발생 빈도가 남자보다 높게 나타났다. 그러나 65세 이상에서는 65세 미만 환자들에 비해 상대적으로 남자 환자의 비율이 더 높았으며, 이는 노인 남자에서는 전립선비대가 흔히 동반되고 전립선액의 항균성이 감소하여 요로감염의 빈도가 증가한 것으로 생각한다[6]. 급성 신우신염은 주로 늦은 여름과 초가을에 주로 호발하는 경향이 있으며[7,8], 여름철의 더운 날씨로 탈수되기 쉽고 소변이 농축되어 배뇨 횟수가 줄어드는 현상이 급성 신우신염 발생과 관련이 될 수 있다[7]. 이러한 문제들은 노인 환자에서도 마찬가지로 나타날 것으로 생각된다.
또한 급성 신우신염 발생의 위험인자로는 당뇨병, 요로결석, 선천성 이상, 임신, 신이식 등이 있다. Min [9]의 보고에서는 급성 신우신염 환자에서 발견된 유발 요인 중 당뇨병이 17.7%로 가장 많았으며, 요로결석 6.9%, 선천성 기형 2.2%, 임신 1.6%의 순이었다. 특히 당뇨병은 연령이 증가함에 따라 동반 비율이 높은 경향을 보였는데, 본 연구에서도 65세 이상에서는 당뇨병이 동반된 경우가 20.2%로 나타나 65세 미만 환자의 11.5%에 비해 더 많았다. 이러한 결과 역시 당뇨병의 유병률 증가와 인구의 노령화에 기인하는 것으로 볼 수 있다. 또한 Lee 등[10]은 합병된 급성 신우신염의 특징으로 연령이 높고 입원기간이 길며 패혈증과 급성 신부전과 같은 합병증이 더 빈번하게 발생한다고 보고하였다. 본 연구에서도 65세 이상의 고령 환자군에서 65세 미만에 비해 합병된 급성 신우신염이 더 많이 발생하였다.
소변 배양검사 결과 고령 신우신염 환자 중 65.7%에서 균이 배양되었으며, 65세 미만 환자군(49.5%)보다 균 양성률이 더 높았다. 다른 연구에 비해 균 동정률이 66%로 낮은 이유는 일부의 환자들이 다른 1차 의료기관을 거쳐 항생제를 복용한 후 내원하였기 때문으로 생각된다. 급성 신우신염의 원인균으로서 E. coli의 비율은 국외에서는 60-94% [11], 국내 연구들에서는 88-91% 정도로 보고되고 있으며[8-10], 본 연구에서 노인 환자들의 E. coli의 비율은 92%로 나타났다. 65세 미만은 80.8%로 연령에 따른 균주의 빈도는 큰 차이가 없었다.
또한 노인 급성 신우신염에서는 65세 미만 환자에 비해 입원 당시 혈청 크레아티닌 수치가 더 높고, 신기능 감소의 동반 비율이 더 높았다. 다른 연구들에서도 신기능 부전을 보이는 급성 신우신염 환자들은 나이가 많고 만성질환이 동반된 경우가 많았으며, 탈수 및 염증 정도가 심한 것으로 보고되었다[6,12,13]. 연령이 증가함에 따라 여러 가지 요인에 의해 신기능이 감소할 수도 있다. 대상 환자의 특성에 따라 신기능에 차이가 있으므로 정확한 비교는 어려우나, MDRD 공식으로 사구체여과율을 비교하였을 때 Han 등의 연구에 따르면 우리나라 65세 이상 일반 노인의 평균 사구체여과율은 60.9 mL/min/1.73 m2이고 60 mL/min/1.73 m2 미만은 48%로 보고되고 있다[14]. 따라서 본 연구의 APN 노인의 사구체여과율(58.2 mL/min/1.73 m2)과는 큰 차이가 없기 때문에 노인 APN 환자의 신기능 감소는 일반적인 노인의 신기능 감소에 따른 영향이 더 큰 것으로 생각된다. 또한 혈청 크레아티닌 수치는 급성 신우신염 환자의 입원 기간과 양의 상관관계를 가지고 있었으며, 다변량 분석 결과에서도 신기능 부전이 동반한 경우에 7일 이상의 장기 입원의 위험도가 증가하였다. Kang 등[1]도 혈청 크레아티닌의 농도가 2.0 mg/dL 이상인 경우 입원 기간이 길어지는 사실을 보고한 바 있으며, Woodrow 등[15]은 노인에서 급성 신부전이 발생한 경우 그 원인으로 반드시 급성 신우신염을 고려해야 한다고 주장했다.
본 연구에서는 혈청 ALP 수치가 높은 경우에 급성 신우신염의 장기 입원과 관련이 있었는데, ALP는 주로 간, 뼈, 장, 태반 등에서 생성되지만, 신장의 근위세뇨관에서도 생성된다[16]. 따라서 일종의 간질세뇨관 염증인 급성 신우신염에서도 혈청 ALP의 증가가 알려져 있으나[17], 그 기전은 아직 분명치 않다. Fotino [18]는 95명의 급성 신우신염 환자 중 14명(14.7%)에서 혈청 ALP가 상승하였고 심한 감염(패혈증)이나 폐쇄성 병변이 동반한 경우에 혈청 ALP가 증가한 것으로 보고하여, 본 연구와 유사한 결과로 생각된다.
본 연구의 제한점으로는 우선 대상 환자수가 상대적으로 적었고, 연구 진행이 후향적으로 이루어진 점을 들 수 있다. 의무기록을 중심으로 자료를 정리하였기 때문에 과거력, 환자 증상 등에 대한 내용들은 일부 누락이 되었을 가능성이 있으며, 영양상태 등에 대한 항목들은 파악하지 못하였다. 또한 도시 지역에 거주하는 노인 환자들을 대상으로 하게 되어, 우리나라 농촌 지역의 급성 신우신염의 발생 양상과는 차이가 있을 가능성이 있다.
본 연구에서 65세 이상의 연령과 남자, 신기능 부전, 혈액 백혈구 수 및 혈청 ALP 수치가 장기 입원의 독립적인 위험인자로 나타났다. 어떤 급성 질환이라도 오랜 기간 입원하는 것은 환자에게 고가의 의료비용을 부담하게 하는 결과를 초래하게 되고, 원내 감염의 위험을 증가시켜 합병증의 빈도를 높일 수 있다[19]. 따라서 특히 고령의 환자에서 급성 신우신염이 발생할 경우 젊은 환자에 비해 다른 특징들을 이해해야 하며, 장기 입원의 위험 요인을 미리 예측하여 합병증 발생을 줄이기 위한 노력이 필요할 것으로 생각한다.