서 론
내안구염은 유리체 및 안방수를 포함하는 눈 안의 세균이나 진균 감염을 뜻한다. 대부분의 내안구염은 외인성이며 외상이나 안구수술, 각막염의 확산으로 인해 발생한다[1]. 그 외를 내인성이라고 하며 눈 안에 혈류를 통해 세균이나 진균이 파종되는 것을 의미한다[1]. 내인성 내안구염은 빠른 진단과 치료를 시행한다 하더라도 급격히 진행하며 시력을 잃는 경우가 많은 것으로 알려져 있다[1-3].
내인성 내안구염은 균혈증이 있는 경우에 발생하는데 그 균혈증의 원인으로는 감염성 심내막염, 요로감염, 간을 포함한 복강내 농양, 뇌수막염, 중심정맥관 삽입, 내시경과 같은 일시적 균혈증을 일으킬 수 있는 시술을 시행한 경우 등을 들 수 있다[1]. 균혈증의 원인 균주를 살펴 보면 이전에 동아시아를 제외한 북미나 유럽에서 보고된 대부분의 증례에서는 연쇄알균(streptococci)이나 황색포도알균(Staphylococcus aureus) 같은 그람양성균이나 진균이 흔한 원인균으로 보고되었다[3-5]. 그러나 최근 동아시아를 중심으로 내인성 안구염에서 그람양성균보다 그람음성균이 주요 원인균으로 나타나는 것이 경험되고 있으며 이러한 환자들이 간농양과 동반된 여러 증례 보고들이 있었다[4,6-10]. 하지만 국내에서는 내인성 내안구염의 증례를 모아 분석한 예를 찾을 수 없었다.
이에 저자들은 내인성 내안구염으로 진단받은 환자들을 후향적 연구를 통해 주요 원인 균주, 치료, 그 예후를 확인 하여 환자의 진단 및 치료에 대해 조사하고 임상적 의미를 찾아보고자 하였다.
대상 및 방법
연구 대상
본 연구는 경북대학교병원, 계명대학교병원, 대구파티마병원 3곳의 병원에서 2000년부터 2011년까지 진단된 내인성 내안구염 환자 23명을 대상으로 하였다. 환자는 각 병원에서 진단 의무기록 데이터베이스 조회 및 미생물 검사 결과 데이터베이스 조회를 통해 기간 내 모든 환자를 찾았다. 내인성 내안구염은 안과적 진단에 근거하였고 이전의 안구수술 병력, 이물질 유무, 안구외상의 병력을 확인하여 외인성 안구염을 배제하였다.
조사방법
11년 동안 내인성 내안구염으로 진단받은 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 환자의 기저 질환 등의 위험 요인을 조사하였다. 혈액, 농, 소변, 뇌척수액, 안구의 배양을 통해서 원인균을 확인하였으며 항생제 감수성 결과를 조사하였다. 치료에 사용된 항생제의 종류 및 기간 등을 확인하였다. 내안구염으로 진단된 시점부터 안과적 시술을 시행 받을 때까지의 시간, 수술 및 시술 종류를 확인하였으며 예후와의 상관관계를 살펴보았다. 환자들에게 복부전산화단층촬영이 시행되었는지를 확인하였으며 이후 중재적 시술 시행 여부를 확인하였다. 환자의 예후는 시력의 추적검사를 통해 이루어졌다. 23명의 환자 중 4명은 마지막 추적검사가 이루어지지 못했다. 추적검사가 이루어진 19명에서 마지막으로 추적된 시력과 진단 시의 시력을 비교하여 호전된 군을 예후가 좋은 군, 변화가 없거나 악화된 군을 예후가 나쁜 군으로 나누어 비교하였다. 환자가 증상이 발생하고 진단을 받기까지의 기간은 3일, 항생제를 투여 받기까지의 기간은 4일, 안과적 시술을 받기까지의 기간은 5일을 기준으로 비교하였다. 이것은 환자의 증상으로부터의 비교적 빠른 진단과 치료가 이루어진 군과 그렇지 않은 군을 구분하는 통계적, 임상적 수치로 결정하였다. Chi-square 검정을 하였으며 유의 수준은 0.05로 하였다.
결 과
대상 환자의 특성 및 임상양상
환자 23명에서 31세에서 84세로 다양한 연령층을 보였으며 평균연령은 59세였다. 남성이 13명(56.5%), 여성이 10명(43.5%)이었다.
환자는 열감 등의 전신 증상 및 안구 증상을 주소로 내원하였다. 안구 증상만을 주소로 내원하는 경우도 있었다. 안구 증상은 시력저하, 충혈, 안구통, 비문증, 광공포증, 두통, 눈분비물을 포함하였다. 안과적 증상을 나타내고 진단되기까지의 기간은 1일에서 12일로 다양하였다. 양측이 침범된 경우가 4명(17%), 우안만 침범한 경우가 8명(35%), 좌안만 침범한 경우가 11명(48%)이었다. 안과적 검사에서 10명(43%)의 환자에서 특징적인 전방 축농 소견이 보였다. 세극등(slip-lamp) 검사에서 전방에 염증 세포들이 보였고 안저검사에서는 망막출혈과 삼출물이 관찰되었다.
23명의 환자 중 18명(78%)에서 당뇨, 간경화, 암, 신부전, 중심정맥관 삽입, 항암치료 혹은 최근 침습적 수술 등의 위험인자를 가지고 있었다. 그 중 당뇨가 23명 중 8명(34%)의 환자에서 보여 가장 흔한 위험인자로 생각되었다. 4명의 환자에서는 특이한 위험인자를 가지고 있지 않았다(Table 1).
원인균과 감수성
23명 중 18명의 환자에서 혈액, 농, 유리체, 뇌척수액 혹은 소변의 배양에서 원인 미생물이 동정되었다(Table 2). 23명의 환자 중 13명(57%)에서 Klebsiellae pneumoniae가 배양되어 가장 흔한 원인균으로 나타났다. 그 외 1명(4%)의 환자에서 Enterococcus faecium, 1명(4%)의 환자에서 viridans streptococcus, 2명(9%)의 환자에서 Candida albicans, 1명(4%)의 환자에서 Fusarium species가 배양되었다. C. albicans와 Fusarium species가 배양된 것은 면역억제자에서 발병한 경우였다. Viridans streptococcus는 급성 뇌수막염을 가진 환자에서 뇌척수액에서 배양되었다.
K. pneumoniae의 항생제 감수성은 환자 모두에서 대부분의 약제에 감수성을 보였다. Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)를 생산하는 균주는 없었으며 세팔로스포린이나 아미노글리코사이드계에 모두 감수성을 보였다. 그러나 페니실린에는 모두 저항성을 나타내었다(Table 3).
본 연구의 환자들은 세팔로스포린계의 정주형 항생제를 초치료로 사용하였으며 이후에도 변경 없이 사용하였다. 임상적인 반응은 좋았다. 정맥 투여 종료 후 퇴원 시에는 퀴놀론 계열이나 3세대 세팔로스포린 계열의 경구용 항생제로 변경되었다. 퀴놀론 계열이 10명(43%)의 환자에서 사용되었으며 세팔로스포린 계열은 4명(17%)의 환자에서 사용되었다.
복부전산화단층촬영 및 경피적 배액
23명의 환자 중 21명(91%)에서 복부전산화단층촬영을 시행하였다. 촬영이 시행된 21명은 임상적으로 복부통증 등의 복강내 감염을 나타내는 소견이 보이는 경우도 있었으나 대부분 내인성 내안구염의 원인감염 질환이 불분명하여 검사를 시행한 경우였다. 복부전산화단층촬영술을 시행하지 않았던 2명의 환자는 뇌수막염과 골수염을 원인감염 질환을 가지고 있었다(Table 4).
복부전산화단층촬영 소견에서 총 23명 중 14명의 환자에서 간농양이 관찰되었다. 1명의 환자에서 양쪽 신우신염 및 신농양 소견 보였으며 대장암 수술을 받은 1명의 환자에서 복강 내 화농성 농양과 복수 소견이 보였다. 4명의 환자에서는 특이한 소견이 보이지 않았다. 복부전산화단층촬영에서 간농양 소견을 보인 14명의 환자 중 9명(64%)에서 경피적 배액술이 시행되었다. 대장암 수술 후에 복강 내 감염으로 인해 화농성 농양과 복수를 보였던 1명의 환자에서도 경피적 배액술이 시행되었다.
안과적 수술, 시술 및 예후
총 23명 환자 중 19명(83%)에서 유리체강 내 항생제 주사술이 시행되었다. 16명의 환자에서 반코마이신과 세프타지딤이 항생제 주사술에 사용되었다. 진균이 배양된 3명의 환자에서는 암포테리신이나 플루코나졸이 사용되었다.
내인성안구염으로 진단되어 유리체강 내 주사술을 시행할 때까지 걸린 시간은 1일에서부터 35일로 다양하였으며 23명 중 8명(35%)이 4일 이내에 주사술이 시행되었다.
총 23명 중 9명(39%)에서는 유리체절제술이, 2명(9%)에서는 렌즈절제술이, 4명(17%)에서는 안구적출술이 각각 시행되었다.
환자의 예후는 내원 시점과 정기추적 시점의 시력을 비교하여 평가하였다. 진단 시에 시력은 총 23명 중 3명(13%)에서 손가락 개수 세기, 8명(35%)에서 손 움직임 인지, 4명(17%)에서 빛 인지 정도만 가능한 정도였다. 최종 시력은 19명의 환자에서 확인되었다. 정맥 내 항생제투여 및 안과적 시술 등의 치료를 시행하였으나 최종시력은 치료 후에 호전된 경우는 6명(27%)에 불과하였다. 그중 빛 인지만 가능하였던 2명은 최종 시력에서 손 움직임 인지가 가능할 정도로 호전되었으며 손 움직임 인지만 가능하였던 2명의 환자는 0.3정도로 시력이 회복되었다. 그 외 13명(57%)은 치료 시행에도 악화되었거나 호전이 없었다. 그중 손 움직임 인지가 가능했던 6명은 이후에 빛 인지만 가능하거나 안구적출술을 시행하여야 하였다. 추적검사가 이루어진 19명에서 마지막으로 추적된 시력과 진단 시의 시력을 비교하여 호전된 군을 예후가 좋은 군, 변화가 없거나 악화된 환자를 예후가 나쁜 군으로 나누어 임상적인 특성을 확인하였다(Table 5). 두 군 간의 차이 중 기저 질환이 있었던 군에서 예후가 더 나쁜 것으로 보였다(p= 0.021).
고 찰
내인성 내안구염으로 진단받은 환자에서 환자는 균혈증으로 인한 발열 등의 전신증상와 국소 안구 증상인 안구통, 시력저하를 보인다고 한다[1]. 환자의 일부에서는 균혈증으로 인한 증상를 보이지 않고 안구통 및 시력 저하로 안과의사에 의해 진단받는 경우가 있었으며 전신 증세를 보이지 않는 환자에서 처음에는 비감염성 포도막염으로 오진되는 경우가 있다[5]. Okada 등[5]은 후향적 방법으로 10년간에 28명을 조사하였으며 전신 증상보다 급성 안증상으로 나타나는 경우가 많았고 처음 내원 시 정확한 진단을 하지 못하고 안과의사의 경우도 4일 이상의 진단기간이 걸린 경우가 29% 정도라고 보고한 바 있다. 대다수의 경우 첫 진단에서 내안구염으로 정확히 진단하지 못한다고도 한다[11]. 그러므로 내인성 내안구염은 균혈증이 의심되는 상황에서 안구통 및 시력 저하를 호소하는 환자에서 반드시 의심하고 추적하는 것이 필요하다고 생각된다. 그에 따른 빠른 처치가 예후를 좋게 하는데 중요할 것으로 생각된다[12].
내인성 내안구염의 위험인자로는 많은 환자들이 동반질환(당뇨병, 만성 신부전, 심장판막 질환, 루푸스를 비롯한 자가면역 질환, 후천성면역결핍증, 백혈병, 소화기암, 림프종, 간질환, 이전에 이식을 시행한 경우 등)을 가지고 있다고 알려져 있다[3,5,11].
동아시아에서 이루어진 후향적 연구들은 K. pneumoniae 간농양을 가진 환자에서 내인성 내안구염이 발생한 환자에서 당뇨가 의미 있게 관련되어 있음을 보였다[2,6,13]. 본 연구에서 역시 8명(35%)의 환자에서 당뇨를 보이고 있어 가장 흔한 위험인자로 생각된다. 당조절이 안 되는 경우 호중구의 기능을 떨어뜨려서 K1/K2 K. pneumoniae에 대한 식균작용에 장애를 가져오는 것이 최근 보고되고 있다[14]. K. pneumoniae 중 간농양과 내안구염의 경우 주로 non-K1/K2가 아닌 K1/K2 균주에 의할 것으로 생각된다[14]. 최근 간농양이 K. pneumoniae에 의한 경우가 많음이 잘 보고되고 있고[15,16] 국내에서도 간농양이 K1 K. pneumoniae에 의해 유행하고 있음이 Chung 등에 의해 보고되었다[17,18].
빠른 진단과 치료가 이루어진다 하더라도 내인성 내안구염의 예후는 보통 불량한 것으로 알려져 있다[3,13]. 본 연구에서도 23명의 환자 중 14명(61%) 환자에서 처음 진단 당시에 손가락 개수 세기만 가능하거나 그보다 더 안 좋은 시력을 보였다. 19명의 환자에서 최종시력의 추적검사가 이루어졌다. 13명(57%)의 환자에서 시력은 악화되거나 변화가 없었다. 그중 4명(17%)에서 안구적출술이 이루어졌다. 이러한 결과는 내인성 내안구염의 진행 속도가 급격하다는 것을나타낸다. 그러므로 내인성 내안구염으로 진단한 이후에는 빠른 정주 항생제의 사용, 안과와의 협진을 통한 안과적 시술의 빠른 시행이 중요함을 인식하고 있어야 할 것으로 생각된다.
예후가 좋았던 군과 나빴던 군에서 가장 유의한 차이는 기저 질환의 유무로 보였고 관심을 둔 진단까지의 기간이나 안과적 시술까지의 기간은 유의한 결과를 보이지 않았다(Table 5). 이러한 결과는 처음의 증세가 경미하였던 환자에서 진단과 치료가 늦어지는 등이 관여될 수 있을 것으로 보이며 드문 질환으로 증례의 수가 충분하지 않은 점이 관여하였을 것으로 생각된다.
서구에서 심내막염이나 피부 연조직염으로부터 발생하는 그람양성균혈증으로부터 내인성 내안구염이 발생하는 보고[3,5]와는 대조적으로 최근 동아시아를 중심으로 그람음성균이 가장 흔한 원인균으로 보고되고 있다[6,9]. 그중에서 K. pneumoniae가 당뇨병 환자에서 간농양을 가진 경우에 특히 가장 흔한 원인 균주로 보인다[2,6,13]. 본 연구에서도 기저 질환 유무와 상관없이 K. pneumoniae가 가장 흔한 원인 균주로 보였다. 이것은 현재 한국을 포함한 동아시아에서 내인성 내안구염의 원인 균주가 변화하는 것을 시사한다.
본 연구에서 동정된 K. pneumoniae 항생제 감수성은 3세대 팔로스포린, 퀴놀론 계열에 모두 감수성을 보이고 있었다. ESBL을 생산하는 경우는 없었다. 현재 ESBL이나 carbapenemase의 생산을 통해서 광범위한 항생제 저항성을 가진 K. pneumoniae가 문제가 되고 있지만 K. pneumoniae 간농양과 그와 동반된 내안구염에서는 최소한의 항생제 내성을 보이고 있는 것으로 생각된다.
본 연구에서의 환자들은 3세대 세팔로스포린을 투여받았으며 전신증상에서는 좋은 임상적 반응을 보였고 대부분 변경 없이 지속하였다. 퇴원 시에는 퀴놀론이 주요한 경구 항생제로 사용되었다. 뇌척수액, 안구, 전립선과 같이 항생제의 침투가 잘 되지 않는 부위일 경우에 항생제의 투과율이 중요하다. 내인성 내안구염인 경우 항생제는 혈액 안구장벽으로 인해 안구에 잘 도달하지 않는 경우가 많다[12]. 경구용 퀴놀론이 치료나 예방적 목적으로 사용될 시에 충분한 안구 내 농도를 유지하는 것으로 생각된다[19,20].
본 연구에서 시행된 복부전산화단층촬영에서 23명 중 14명(61%)의 환자에서 간농양 소견을 보였다. 간농양은 초기 증상이 지속되는 열 외에는 비특이적인 경우가 많고 간기능 검사 역시 진단에 도움이 되지 않는 경우가 많다[21]. 그러므로 간농양은 복부 영상을 시행하지 않을 시에 진단이 어려운 질환이다. 내인성 내안구염으로 진단받은 환자에서 반드시 복부영상을 시행하여 간농양의 유무를 확인하여야 할 것이다. 특히 최근 국내 간농양의 원인이 K. pneumoniae가 많고[17,18] 이 균주가 안구에 대한 침범을 흔히 하는 근거가 있으므로[14] 이를 유의하고 조사하여야 할 것으로 생각된다.
본 연구는 내인성 내안구염이 드문 질환으로 연구 대상이 23명으로 수가 작았으며 그중 마지막 시력 추적이 이루어지지 못한 환자가 있는 점이 제한점으로 생각된다. 하지만 연구 대상 대부분에서 K. pneumoniae가 배양되었으며 복부전산화단층촬영에서 간농양을 보였다는 점에서 진단 및 치료에 대한 고려점을 보여준다고 생각된다.
요약하면 국내를 포함한 동아시아에서 내인성 내안구염을 진단받은 환자에서 간농양을 배제하기 위해 반드시 복부전산화단층촬영을 시행하여야 할 것으로 생각된다. 그리고 간농양을 가진 환자에서 필요 시 경피적 배액술이 시행되어야 한다. K. pneumoniae가 현재 중요한 내인성 내안구염의 주요 원인균으로 등장하였음을 시사하며 항생제 내성을 거의 보이지 않고 있다. K. pneumoniae의 감수성 검사를 고려할 때 3세대 세팔로스포린이 간농양과 동반된 내인성 내안구염 환자에서 경험적 항생제로 가장 먼저 고려되어야 할 것으로 생각된다. 안구에 대한 침투력을 고려할 때 정주 항생제의 사용 후 경구용 항생제로의 변환 시 퀴놀론이 고려되는 것이 더 적절하다고 생각된다.
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