기관지경을 통해 전기수술적 절제술로 치료한 기관 평활근종 1예
A Case of Tracheal Leiomyoma Treated by Electrosurgical Resection Under Rigid Bronchoscopy
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Abstract
천식으로 치료받고 있던 68세 여자가 1개월 전부터 지속되는 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 훙부전산화 단층 촬영상 기관을 막고 있는 종괴가 발견되었으며 환자는 수술적 절제를 거부하였다. 이에 전신마취하에 경직성 기관경읕 삽입하여 종양근위부에 위치한 다음 전기수술장비와 연결된 bronchoscopic snare를 통해 절제하였다. 절제한 조직 검사상 기관 평활근종으로 확인 되었다. 이후 정상 폐기능으로 회복되었으며 전이나 재발 없이 증상의 호전을 보여 현재 경과 관찰 중이다.
Trans Abstract
Leiomyoma of the tracheobroncheal tree is a very rare benign tumor of the lung. Airway obstructive symptoms can be similar to those of asthma; therefore, delayed or misdiagnosis is common. Although surgical resection with bronchoplastic reconstruction has long been the standard treatment, improvements in the technique have led to therapeutic bronchoscopy replacing surgery for treatment of benign tumors of the tracheobroncheal tree. We report a case of tracheal leiomyoma that was successfully resected under rigid bronchoscopy using an electrosurgical unit and bronchial snare. (Korean J Med 2012;82:227-231)
서 론
기관이나 기관지에서 발생하는 양성종양은 전체 폐종양의 2% 미만의 드문 질환[1]으로서 기도폐쇄를 동반하는 경우가 많아 기관지 천식으로 오인되거나 반복되는 폐렴을 동반한 무기폐로 내원하기도 한다[2].
기도내의 양성종양에 대한 전통적인 치료는 개흉술을 통한 기관지 절제술 또는 기관지 성형술이지만 최근 치료 기관지내시경술의 발달로 양성종양뿐 아니라 악성종양에 대한 내시경적 절제술을 시행한 보고가 증가하는 추세이다[3-5]. 기관지경을 이용한 종양절제술에서 종양을 절제하는 수단으로는 Nd-YAG 레이저를 이용한 보고가 월등히 많고[3], 그 외 전기소작술, 냉동절제술에 대한 보고[6,7]도 증가하는 추세이다. 전기수술장비(electrosurgical unit)를 이용한 절제술은 병원내에 범용으로 사용하는 장비를 이용하므로 추가장비가 필요 없어 비용-효과 면에서 우수하다고 알려져 있어 중요도가 부각되고 있다[8,9].
저자들은 8년간 기관지 천식으로 치료받아오던 기관내 평활근종 환자에서 전기수술장비와 bronchoscopic snare를 이용하여 성공적으로 종양절제술을 시행하였고 재발이 없음을 확인하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 여자, 68세
주 소: 1개월 전부터 심해지는 호흡곤란
현병력: 내원 8년 전부터 반복적인 기침, 호흡곤란 및 천명음이 있어서 지역 병원에서 천식으로 진단받고 약물치료 받았으나 증상의 뚜렷한 호전이 없었다. 내원 1개월 전부터 기침 및 천명음 심해지면서 호흡곤란 악화되어 지역의 3차 의료기관으로 전원 되었는데 흉부전산화 단층 촬영상 기관 분기부 상방 6 cm에 기관 내경을 거의 막고 있는 종괴가 확인되었다. 3차 의료기관에서 기관절제술을 권유 받았으나 수술을 거부하고 내시경적 절제술을 위해 본원으로 전원 되었다.
과거력: 10년 전 당뇨병으로 진단받은 후 약물복용 중이었다.
사회력: 비음주자였고, 비흡연자였다.
진찰 소견: 내원 당시 혈압은 110/70 mHg, 맥박은 분당 92회, 호흡수 분당 24회, 체온 36.2℃였다. 흉부청진상 흡기와 호기 시 흉부 중앙에서 단일음조의 천명음이 들렸다.
검사 소견: 입원 당시 동맥혈 가스검사는 대기 중에서 pH 7.45, PaCO2 42 mmHg, PaO2 82 mmHg, HCO3 28 mmol/L로 정상이었으며, 말초 혈액 검사 및 혈청학적 검사에서 특이소견은 없었다. 시술 전 폐기능 검사는 호흡곤란으로 인해 시행할 수가 없었고 혈액응고 장애 여부를 알기 위한 검사에서 모두 정상범위였다.
기관지경 검사는 시술 전 조직검사와 기관폐쇄의 정도를 알아보기 위하여 굴곡성 기관지내시경으로 시행하였다. 기관 하부의 후벽에서 기시한 종양은 기관 내경의 80% 정도를 차지하고 있었으며 넓은 기저부를 가진 돌출성 종괴였고 표면은 육안적으로 궤양이나 염증성 발적이 없는 정상의 점막으로 덮여 있었다(Fig. 1A). 조직검사는 출혈에 따른 호흡부전의 위험이 있어 시행하지 않았고 전신마취 후 경직성 기관지경으로 기도확보 후에 조직검사 겸 종양절제술을 시행하기로 하였다.
(A) Bronchoscopic findings showing an oval mass (18 × 15 mm) covered with normal mucosa and arising from the right posterolateral wall of the trachea. (B) A bronchoscopic snare was passed over the mass and used to grasp the stalk. (C) Post-electrocauteric mass removal state. (D) Bronchoscopic findings at follow-up -12 months later. The removal site had been replaced by scar tissue, with no evidence of recurrence.
종양절제술: 정맥 전신마취 하에 앙와위에서 성대를 통해 외경 12 mm의 경직성 기관경(10318F, Karl-Storz, Tuttlingen, Germany)을 삽입하여 종양의 근위부에 위치한 다음 마취기를 연결하여 40%의 산소공급을 하였다. 환자의 혈중 산소포화도를 확인한 다음 굴곡성 기관지경(Evis BF 1T260, Olympus, Tokyo, Japan)을 통해 전기수술장비(ERBE, Tubingen, Germany)와 연결된 bronchoscopic snare (SD-7C-1, Olympus, Tokyo, Japan)를 종괴에 걸어 전류가 통할 때 소작과 절제가 반복되는 blend mode를 선택한 다음 24 watt의 교류 전류를 적용하여 절제하였다(Fig. 1B). 종괴절제 후 출혈은 거의 없었고 기관파열, 기흉 등의 합병증도 없었다(Fig. 1C). 총 시술 시간은 10분이었고, 회복실을 경유하여 일반병실로 이송하였다.
병리검사 소견: 제거한 종괴의 크기는 18 mm × 15 mm였고, Hematoxylin and Eosin 염색에서 조직검사상 방추형의 세포가 다발을 이루어 배열되어 있었으며, 비정형세포나 세포분열은 관찰되지 않았다. 면역조직학적 검사상 SAM 및 desmin에 양성으로 염색되어 평활근종으로 진단하였다(Fig. 2).
Microscopy showing the interlacing bundle of spindle-shaped smooth muscle cells (A, H&E stain, × 40) and immunohistochemical staining of smooth muscle actin, with desmin being strongly positive (B, desmin stain, × 100).
치료 및 경과: 환자는 종양절제술 직 후 천명음은 소실되었고 시술 3일째 별다른 부작용 없이 퇴원하였다. 시술 2주째 외래에서 시행한 폐기능 검사상 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC)은 2.32 L (정상 예측치의 93%), 1초간 노력성 호기량(forced expiratory volume at 1 second, FEV1)은 1.73 L (정상 예측치의 97%), FEV1/FVC은 75%로 정상 소견이었고, 기관지 확장제에 반응이 없으며 이후 천식 증상이 없어 천식치료는 하지 않았다. 종양절제술 후 12개월이 경과하여 시행한 기관지경 검사상 종괴 제거부위는 일부 반흔조직이 남아 있으나 정상 점막으로 치유되었고 흉부 CT에서 주위조직에 전이나 재발은 없었다(Fig. 1D).
고 찰
폐에 발생하는 원발성 평활근종은 세기관지나 혈관 평활근에서 기원하는 경우는 폐 실질의 종괴로 발견되고 증상이 없는 경우가 대부분이지만 기관이나 기관지에서 발생하는 경우는 부분적 또는 완전 기도폐쇄에 따른 증상을 호소하는 경우가 많다. 진단이 늦어지고 반복적인 폐렴과 무기폐가 생겨 종양 원위부의 페실질이 이미 파괴된 경우에는 폐절제술이 필요하다. 본 증례에서도 8년간 천식치료를 받으며 뚜렷한 호전이 없었던 병력으로 보아 진단이 늦어진 경우인데 천식환자의 경과 추적 중 치료에 반응이 없다면 적절한 시기에 기관지경 검사나 흉부 CT 등으로 기도폐쇄의 다른 원인을 찾으려는 검사가 필요함을 알 수 있다.
기관지내 종양에 대한 전통적 치료는 수술적 치료이지만 최근 국내에서도 치료내시경술의 발달로 기관지경을 이용한 종양절제술에 대한 보고가 증가하는 추세이다[2,4,5]. 내시경적 종양절제술의 방법 중 Nd-YAG 레이저를 이용한 보고가 가장 많은데 지혈이 쉽고 시술 후 즉시 호흡곤란이 개선되는 장점이 있는 반면, 고가의 장비가 준비되어 있어야 하고 종양의 크기가 클 경우에는 조직을 태워 기화시키는데 시술 시간이 오래 걸리는 단점이 있다[9]. 냉동절제술은 비용 면에서는 Nd-YAG 레이저보다는 저렴하고 기도내에서 발생할 수 있는 화재나 중요 부작용은 적지만 액화질소와 액화질소를 조직에 전달하는 특수한 도관이 준비되어야 하며 종양의 크기가 큰 경우에는 사용하기 어려운 단점이 있다[8]. 전기소작술의 경우 bronchoscopic snare와 함께 조합하여 사용할 경우 가장 절제시간이 짧지만[9] Nd-YAG 레이저와 유사하게 고농도의 산소를 흡입해야 되는 환자에서의 화재위험과 심박조율기를 착용한 환자에는 위험이 있어 사용할 수 없는 제한점이 있다.
기관지경적 수술 시 조직을 절제하는 도구로서의 효율성과 열성 조직손상의 정도로 Nd-YAG 레이저와 전기수술의 효과를 비교한 동물실험 연구에서는 Nd-YAG 레이저가 시술 후 고온에 의한 조직손상의 깊이는 다소 깊은 반면에 지혈 효과는 우수함을 보고하였다[10]. 이는 두 방법 간의 절대적 우위를 나타낸다기보다는 병변의 형태와 출혈소인 여부 등에 따라 보다 적절한 수단을 선택해야 하고 다만 전기수술법이 비용-효과 면에서 우수함을 강조하고 있다[8,9]. 본 증례에서는 병원내에서 수술실과 소화기내시경실에서 범용으로 호환하여 사용하는 전기수술장비를 차용하여 사용하였다. 종양절제 과정에서 발생할 수 있는 출혈에 대비하여서 전기수술장비의 전류방식을 지혈과 절제를 반복할 수 있는 blend current로 선택하였고, 전기소작이 가능한 열생검 겸자(hot biopsy forceps)와 바늘형 칼(needle knife)을 준비하였으나 절제술 후 거의 출혈이 없어 사용하지는 않았다. 이러한 종양절제술 자체는 굴곡성 기관지경만으로도 가능하지만 본 증례에서 경직성 기관지경을 통해서 굴곡성 기관지경을 삽입하여 시술하였는데 대량출혈이 있을 경우와 종양의 크기가 너무 커서 절제술이 실패했을 경우 지혈과 응급 기도확보의 용이함을 고려하여 경직성 기관경을 먼저 삽입한 후 시술하게 되었다.
기관에 위치한 종양을 제거하기 위해 개흉술을 시행했을 때 동반되는 이환율과 사망률을 감안한다면 기관지경을 이용한 내시경적 수술법은 충분히 개흉술에 앞서 시도해 볼 만하며 내시경적 시술로 완전절제가 어렵거나 실패한 경우 2차로 개흉술을 시행하는 것이 바람직하다고 생각한다.
저자들은 기도내 양성 종양 절제술뿐 아니라 치료 기관지경술의 전 영역에서 전기수술법을 이용한 증례와 연구가 더 많이 보고된다면 시술의 표준화와 문제점의 해결이 이루어질 것으로 생각된다.