위험인자가 없는 성인에서 발생한 삼첨판 심내막염
Methicillin-Sensitive Staphylococcus Aureus Tricuspid Valve Endocarditis in a Non-Drug-Addicted Patient without Predisposing Factors
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Abstract
우측 심내막염은 대개 정맥주사 약물 남용이나 심장 질환과 관련되어 발생하는 것으로 알려져 있으며 기저질환 없이 발생하는 경우는 매우 드물다.저자들은 이러한 기저 질환이 없는 평소 건강하였던 25세 남자에서 발생한 양측 폐의 패혈성 색전폐렴과 우측 주 폐동맥 색전을 합병한 methicillin-sensitive Staphylococus aureus (MSSA)에 의한 삼첨판 심내막염을 진단하여 항생제 치료와 함께 삼첨판 치환술과 폐동맥 색전 제거술을 시행하여 치료한 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Staphylococcus aureus is a well-known pathogen involved inright-sided endocarditis with predisposing factors, and the clinical course may be acute and rapidly progressive. Intravenous drug abuse, pacemakers or central vascular catheters, and congenital heart diseases are well-known predisposing factors. However, right-sided endocarditis as a result of S. aureus infection is very rare in patients without these predisposing factors. Here, we report the case of a previously healthy 25-year-old male with native tricuspid valve infective endocarditis by methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, complicating multiple septic pneumonia and septic pulmonary artery thrombosis. The patient was treated with antibiotics and surgical thromboembolectomy with tricuspid valve repair. (Korean J Med 2012;82:759-763)
서 론
우측 감염성 심내막염은 전체 감염성 심내막염의 5-10% 정도로 비교적 드문 편이며 대부분 정주 약물 남용자에서 병발한다[1]. 특히 후천성 면역결핍 증후군이 동반된 경우에서 호발하며 선천성 심장, 인공심박동기, 체내 제세동기 혹은 중심정맥관 삽입을 시행한 경우, 혈액투석을 하는 경우나 피부감염과 같은 위험인자를 가진 경우에서도 발생할 수 있다[2]. 이러한 위험인자가 없는 우측 감염성 심내막염의 발병은 매우 드물다[3]. 이러한 우측 감염성 심내막염은 삼천판에 잘 발생하며 황색 포도상구균이 원인균으로 흔히 동반되어 심한 임상경과를 나타낼 수 있는 것으로 알려져 있다[4]. 한편, 우측 감염성 심내막염은 대개 항생제 치료에 잘 반응을 하며 좌측 감염성 심내막염에 비해 수술적 치료를 요하는 경우가 더 적은 것으로 되어 있어[1], 아직까지 국내에 위험인자가 없는 건강한 성인에서 수술 치료가 필요한 우측 심내막염이 발생한 경우는 거의 보고된 바가 없었다. 저자들은 기저질환이나 위험인자가 없는 건강한 사람에서패혈성 폐렴 및 폐동맥 색전증이 동반되고 항생제에 반응하지 않아 수술을 시행한 Methicillin-sensitive Staphylococus aureus (MSSA)에 의한 삼첨판 심내막염 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 25세, 남자
주 소: 15일간 지속되는 발열 및 기침
현병력: 내원 15일 전부터 열감 및 오한이 발생하였으며 설사 및 구토 증상이 하루 3-4차례 정도 동반되었다. 별다른 치료를 하지 않고 지내다가 내원 4일 전부터는 마른 기침과 우측 흉부 통증이 새로이 발생하고, 열감 및 오한이 심해져 다른 병원에서 항생제 주사로 치료 받았으나 증상이 지속되어 응급실로 왔다.
과거력: 어렸을 적에 아토피 피부염으로 간헐적으로 국소 피부 치료를 받았으나 현재는 피부병변 없이 건강한 상태였다. 약물 복용력이나 심장 이상 등의 기저질환은 없었다.
개인력: 흡연력, 음주력 없음.
이학적 소견: 응급실 방문 시에 혈압은 105/53 mmHg, 맥박수 120회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 38.5℃였으며 의식은 명료하였다. 말초동맥혈의 산소 포화도가 91%로 감소하였고, 급성 병색을 띄고 있었다. 폐 우하엽에 수포음이 청진되었으며 심음은 규칙적이나 수축기 잡음이 흉골 우연 하부에서 청진되었다. 복부진찰상에서는 특이소견 보이지 않았다. 피부 감염 병변은 보이지 않았으며 사지 검사상 약물 중독의 흔적은 찾을 수가 없었다. Janeway 병변이나 splinter 출혈도 관찰되지 않았다.
검사실 소견: 말초 혈액 검사에서는 백혈구 22,220/mm3 (호중구[94.1%], 림프구[1.9%]), 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 62,000/mm3로 백혈구 증가와 혈소판 감소를 보였다. ESR 30 mm/hr, CRP 28.52 mg/dL로 상승되어 있었다. 아스파르테이트아미노전이효소(AST), 알라닌아미노전이효소(ALT) 87/51 IU/L, 총 빌리루빈 9.19 mg/dL, 직접 빌리루빈 9.0 mg/dL, 알부민 2.1 g/dL, 혈중요소질소 20.9 mg/dL, 크레아티닌 1.17 mg/dL이였다. 유산탈수소효소(LDH)는 826.6 U/L, 저장철은 1,329 ng/mL로 증가되어 있었다. 서로 다른 부위에서 30분 간격으로 시행한 혈액배양 검사는 3쌍 모두 methicillin에 감수성을 보이는 Staphylococcus aureus가 동정되었으며 인간면역결핍 바이러스 효소면역(HIV ELISA, human immunodeficiency virus enzyme-linked immunosorbent assay) 검사는 음성 소견을 보였다.
방사선 소견: 황달 및 우상복부 통증이 있어 시행한 복부 초음파 검사에서 경증의 지방간 및 비장 종대 외에는 특이 소견이 없었다. 흉부단순 방사선 소견에서 양 폐전엽에 반점형 경화가 관찰되었고(Fig. 1), 흉부전산화단층촬영에서는 양측 폐에 경계가 불분명하며 공동을 형성하는 결절들이 보였으며 기관지 주변에 경화 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 다수의 패혈성 색전 폐렴이 의심되어 시행한 경흉부 도플러 심장 초음파에서 중증 삼첨판 폐쇄부전 및 삼첨판에 1.38 cm × 0.86 cm의 에코 증강을 보이는 우종이 관찰되었다(Fig. 3). 좌심실 박출률은 53%였으며, 다른 국소 심근 운동 저하는 보이지 않았다.
Posteroanterior chest radiograph showing scattered cavities throughout both lungs that were associated with ill-defined areas of consolidation in the peripheral portions of both lower lobes.
Chest computed tomography showing multiple cavitary and noncavitary nodules and consolidation with peripheral and peribronchial areas in both lungs. Bilateral pleural effusions are also present.
Transthoracic two-dimensional echocardiography showing large vegetation in the tricuspid valve and severe tricuspid valve regurgitation.
치료 및 경과: 양측 폐에 다발성 색전 폐렴이 있고 타 병원에서 입원 치료 중에 전원된 환자임을 고려하여 piperacillin/ tazobactam 4.5 g을 8시간마다, amikacin 1 g을 24시간마다 정맥주사로 즉시 투여 시작하였다. 입원 4일째에 응급실에서 시행한 혈액배양 검사에서 3쌍 모두에서 methicillin에 감수성을 보이는 Staphylococus aureus가 배양되어 항생제를 cefazolin 2 g을 8시간마다 정맥주사로 변경하였다. 환자는 적절한 항생제 치료에도 지속적인 발열을 보였으며 객혈이 발생하여 입원 7일째에 다시 흉부전산화단층촬영 및 심초음파 추적검사를 시행하였다. 흉부전산화단층촬영 추적검사에서 이전에 비해 양쪽 폐전엽에 보이던 반점형 경화 및 기관지 주변부 경화가 전반적으로 증가되었으며 공동화 결절의 수도 증가되었다. 이전에 보이지 않던 우측 주 폐동맥에 색전증이 새로이 보였다(Fig. 4). 경흉부 심초음파 추적검사상에서 우종의 크기는 변화가 없었다. 입원 9일째 적절한 항생제 치료에도 불구하고 지속되는 고열과 백혈구 증가, 환자의 기침 등 호흡기 증상 악화로 내과적 치료에 반응이 없는 것으로 판단하여 cefazolin 정맥주사를 중지하고, nafcillin 2 g을 4시간마다 정맥 주사와 함께 rifampicin 600 mg 경구 복용 병합요법으로 변경하면서 응급으로 흉부외과로 전과되어 수술을 시행하였다. 수술 소견에서 판막 전체와 건삭의 파괴가 관찰되었으며 삼첨판막 치환술 및 우측 주 폐동맥 색전 제거술을 시행하였다. 입원 14일째부터 열이 더 이상 나지 않았으며 임상증상은 모두 호전되기 시작하였다. 수술 14병일에 시행한 추적 경흉부 심초음파 추적검사상에서 인공 판막에 특별한 문제가 발견되지 않았으며 증상이 호전되어 입원 30일째 전원하였다. 전원 후에 환자는 특별한 문제 없이 퇴원하였으며 이후 외래 정기 추적검사 시행 중이다.
Chest computed tomography with radiocontrast agent showing a filling defect in the right main pulmonary artery.
고 찰
감염성 심내막염은 적절한 항생제나 수술로 치료가 이루어 지지 않는다면 사망률이 높고 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 이전에는 어린아이나 젊은 연령층에서 심장의 구조적 이상이 있는 경우에 발병하는 경우가 많았으나 현재 선진국을 중심으로 정주 약물 남용자, 인공 판막 치환술을 시행한 경우, 지속적인 혈액투석을 시행하고 있는 경우, 균혈증이 있는 경우 등의 새로운 위험인자를 가진 환자군에서 발병이 증가하고 있다[5]. 그중에서도 정주 약물 남용, 지속적인 혈액 투석, 중심정맥관 삽입 등과 연관되어 우측 감염성 심내막염의 발생이 증가하고 있다. 대개 위험인자와 동반되어 발병하므로 위험인자가 없는 환자에서 생기는 경우는 매우 드물다[3]. 본 환자의 경우 삼천판을 침범한 우측 심내막염이었으나 이전의 경우들과 달리 건강하고 기저질환이 전혀 없었다. 또한 약물 남용력이 없었으며 이학적 검사상에서도 약물 남용의 흔적을 찾을 수가 없었고, 선천적 심질환의 증거도 보이지 않았다. 환자의 증례를 통해 정주 약물 남용이나 혈관 도관 삽입, 심장 이상과 같은 위험인자가 없더라도 우측 심내막염이 발생할 수 있다는 것을 알 수 있었다.
감염성 심내막염의 주요 원인균 역시 최근 변화를 보이고 있다. 기존 심장 질환을 가지고 있지 않는 환자에서 발생한 감염성 심내막염이 증가하면서 Staphylococcus aureus가 가장 흔한 원인균으로 나타나고 있다[6]. 유발인자를 가지고 있지 않은 우측 심내막염의 주요 원인균 역시 여러 증례 보고를 볼 때 Staphylococcus aureus가 가장 흔한 것으로 보인다[4,7,8]. Staphylococcus aureus가 균혈증을 일으키는 경로에 대해서는 잘 알려진 바가 없으나, 피부의 정상 균총으로 아마도 피부의 염증이 균혈증의 원인일 가능성에 대해 고려하고 있다. 본 환자에서도 유발인자를 가지지 않은 상태에서 Staphylococcus aureus가 혈액배양에서 동정되었다. 환자는 아토피 피부염이 있는 환자로 저명하게 보이는 피부감염 없이 피부의 염증이 균혈증의 원인이 되었을 가능성도 고려할 수 있다.
우측 심내막염의 경우 주 증상이 60-100%에서 기침, 가래, 객혈, 늑막성 흉통, 호흡곤란과 같이 호흡기 증상이고 늑막염, 폐렴, 균혈성 폐색전증의 양상으로 나타난다[7]. 우측 심내막염의 유발 가능 인자가 있는 경우에 의심하여 경흉부 심초음파 시행을 고려하지만 유발 가능 인자를 가지고 있지 않은 경우에는 만성 질환이나 지역 사회 획득 폐렴과 유사한 증세를 보여 진단이 늦어지는 경우가 많다[9]. 유발 가능 인자를 가지고 있지 않은 환자에서 우측 심내막염이 발생한 예들이 국내외에서 보고가 되고 있고 Staphylococcus aureus가 배양된 경우 임상적으로 급성을 나타내며 급격히 진행한 경우가 많았다[4,7]. 본 환자에서도 지속적인 발열, 마른 기침, 호흡곤란이 주 증상이었으며 내원 당시에는 하지 부종 등 심부전의 소견이 보이지 않았다. 흉부 전산화 단층촬영에서 패혈성 폐렴 소견이 보였으며 심잡음이 청진되어 감염성 심내막염의 가능성 고려하여 경흉부 초음파를 시행하여 진단된 경우이다. 항생제 사용에도 불구하고 폐색전증이 새로이 발생하는 등의 급격한 진행을 보였다.
삼첨판 심내막염은 내과적 치료에 잘 반응하지만 항상 효과적이지는 못하다. 25% 정도의 환자에서 수술적 치료를 필요로 한다. 삼첨판 심내막염의 수술 적응증은 중증의 삼첨판 역류증으로 인한 조절되지 않는 중증의 우심부전, 항생제로 조절되지 않는 감염, 반복적으로 발생하는 폐동맥 색전증, 1 cm 이상의 운동성을 가진 우종이 있는 경우이다[10]. 본 증례의 경우는 입원 2일에 시행한 심초음파상에서 우종의 크기 1.38 cm으로 1 cm 이상이었다. 항생제에 대한 치료 반응이 불량하고 발열이 지속되었고, 폐동맥 색전증 다시 발생하였으며 다리 부종 및 양쪽 흉막삼출액 증가로 우심실 부전 소견을 보여 수술의 적응증이 되는 상태로 환자는 수술 후에 임상적으로 호전되었다.
우측 심내막염은 호흡기 증상이 주요한 증상으로 유발인자가 분명하지 않다면 심내막염을 의심하기 어려우며 진단이 늦어지는 경우가 많다. 우측 심내막염의 주요 원인균은 Staphylococcus aureus로 급성이며 급격히 진행하는 양상이 보여 빠른 진단을 통해 즉각적인 항생제 투여와 필요시 수술적 치료가 필요하다. 그러므로 유발 가능인자가 없는 환자에서도 원인이 불분명한 발열, 균혈증, 폐색전증 등과 같이 감염성 심내막염이 임상적으로 의심되거나 배제되지 않을때에는 경흉부 심초음파를 시행하여 우측 심내막염의 가능성을 배제해야 할 것으로 보인다. 우측 심내막염이 내과적 치료에 잘 반응하는 것으로 되어 있지만 본 증례와 같이 우종의 크기가 클 경우 항생제 치료에 실패하는 경우가 많아 조기에 수술적 치료를 시행하는 것이 환자의 예후에 도움이 될 것으로 생각된다.