서 론
복강경하 담낭절제술은 지난 15년간 증상이 있는 담석증에 대한 표준 치료로 이용되어 왔다. 이 술기는 열린 담낭절제술에 비해 수술 후 일상 생활로 복귀가 빠르고 입원 기간을 줄일 수 있는 장점이 있으나 수술 시야가 좁아 담도 손상과 담석 소실 등의 합병증이 발생할 수 있다. 담석이 복강내에 소실되어 발생하는 합병증 중 가장 흔한 것이 복강 내농양이며 주로 간 및 횡경막 하 주변에 발생하는 것으로 알려져 있다. 저자들은 15년 전에 복강경하 담낭 절제술을 받은 환자에서 발생한 우상복부 통증의 원인을 복강내 소실되었던 것으로 추측되는 담석에 의한 복강내 농양으로 진단하고 효과적으로 치료하였기에 이 증례를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환자: 76세 여자
주소 및 현병력: 한 달 전부터 발생한 우상복부 통증을 주소로 내원하였으며, 내원 전 다른 병원에서 복부 초음파를 시행 하였고 담석에 의한 담낭염 의심하에 전원됨.
과거력: 당뇨, 고혈압, 15년 전에 수술을 받은 적이 있다고 하나 어떠한 수술인지 환자 및 보호자는 알지 못함.
가족력과 사회력: 특이사항 없음.
진찰 소견: 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 분당 68회, 호흡수 분당 20회, 체온 36℃였다. 환자의 의식은 명료하였으나, 급성 병색을 보이고 있었다. 심음과 폐음은 정상이었고 복부 진찰에서 우상복부에 압통이 있었으며 그 외에 다른 특이소견은 보이지 않았다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 7,530/mm3, 혈색소 11.7 g/dL, 혈소판 236,000/mm3이었으며 생화학 검사에서 혈액요소질소 29 mg/dL, 크레아티닌 1.5 mg/dL, AST 20 IU/L, ALT 14 IU/L, 직접빌리루빈 0.4 mg/dL, 아밀라아제 107 IU/L였다.
방사선 소견: 흉부 및 복부 단순촬영에서 특이 소견은 없었으나 담석에 의한 담낭염 및 복강 내 감염 의심 하에 복부전산화 단층촬영을 시행하였다(Fig. 1). 담낭은 없는 상태였고 농양성 공동이 관찰되어 흡인 천자를 시행하기로 했다.
경과: 초음파 유도 하에 농양 흡인천자를 시행하였으며 백혈구 166,000/mm3, 호중구 93%로 농양에 합당한 소견을 보였으며 배양검사에서 Enterococcus faecalis가 동정되었다. 배양 검사 결과가 나오기 전까지는 ciprofloxacin과 metronidazole을 사용하였으며 배양 검사 감수성 결과에 따라 ampicillin/sulbactam으로 교체하였다. 간담췌외과와 상의 하에 복강경을 이용하여 절개 배농을 시행하기로 하고 농양 강을 절개 배농하면서 그 안에 있던 담석을 제거하였다(Fig. 2). 환자는 수술 후에 배액관을 유지하다 제거하고 퇴원하였다. 퇴원 이후 외래에서 더 이상의 열이나 복통 없어 경구 항생제를 끊고 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
복강경을 이용한 담낭절제술은 1987년에 프랑스에서 개발 되었으며 미국에는 1988년에 도입되었고 1992년에는 미국 외과의사의 80% 이상이 증상을 동반한 담낭염 치료에 복강경을 통한 담낭절제술 시행하였다[1]. 열린 담낭 절제술에 비해 경도의 수술 후 통증, 짧은 입원 기간, 빠른 일상으로의 복귀, 및 미용상의 이유로 현재 담석 및 담낭염의 표준 치료로 이용되고 있다. 그러나 복강경을 이용한 담낭절제술은 좁은 수술 시야로 인해 열린 담낭 절제술에 비해 담도 손상, 장 및 장혈관 손상, 그리고 담석소실 등의 합병증의 발생 확률은 더 높다.
복강경을 이용한 담낭절제술에 있어서 담석 소실의 유병률은 대략 5.4-19% 정도며 열린 담낭 절제술에 비해 빈도가 높다[2]. 담석 소실은 수술을 집도하는 의사의 경험과 염증의 정도에 의해 예측되며 모든 소실된 담석이 증상을 유발하지는 않는다. 보통 수술 중에 담낭을 간과 분리할 때 천공이 되거나 담낭을 절제하고 포트를 통해서 꺼내는 과정에 천공이 발생하면서 담석이 소실된다[4]. 수술 중에 담낭 천공이 확인되면 대량의 멸균 증류수로 세척하면서 소실된 담석을 찾아서 꺼내는 것이 추후 합병증을 줄일 수 있다. 그러나 소실된 모든 담석을 찾는 것은 현실적으로 불가능하고 많은 시간을 소비하므로 담낭 천공이 있는 경우 환자에게 추후 생길 수 있는 합병증에 대해 교육하고 수술기록지에 기재하며 장기간 외래 추적관찰 하는 것이 추천된다.
소실된 담석에 의해 증상이 나타날 수 있는 위험인자로는 담석의 화학적 구성요소와 급성 담낭염증 동반유무 및 담즙의 감염성 유무이다. 또한, 소실된 담석이 피부점막하층에 계류하는 것의 발생률은 급성으로 염증이 생긴 담낭을 수술할 때, 남성일 때, 환자가 나이가 많을 때, 환자가 비만일 경우, 그리고 유착이 있는 경우에 증가한다고 알려져 있다[9]. 소실된 담석에 의한 증상은 보통 수술 직후부터 29개월 사이에 발생하나 수술 후 4개월에 제일 많은 것으로 보고되고 있다[2]. 보통은 유색담석이 다른 담석에 비해 농양을 잘 만든다[7]. 가장 흔하게 동정되는 균은 Klebiella Pneumoniae, Enterococcus와 E.coli이며, 이번 증례에서는 Enterococcus가 동정되었다[7]. 소실된 담석은 감염증, 농양성 공동, 소장 막힘, 염증, 협착 및 균혈증을 유발할 수 있다. 담석 소실에 의한 수술 후 농양 생성의 빈도는 대략 0.3%로 알려져 있으며 보통은 6개월 후부터 2년 사이에 발생하며 간, 간밑, 간뒤, 후복막, 골반내, 복강내 및 측복에 생길 수 있다[5]. 이번 증례에서는 보통 수술 후 농양이 생길 수 있는 시간이 아닌 수술 후 15년 후에 후복막과 복강벽 사이에 농양성 공동이 발견되었다. 진단은 초음파로 의심을 하고 복부 단층촬영으로 확진을 하며 이번 증례에서도 복부단층촬영으로 확인되었다.
소실된 담석에 의해 농양이 생긴 경우 지속적인 복통, 국소적 압통, 고열, 지속적인 장마비, 백혈구 증가증, 혹은 간헐적인 균혈증이 있을 수 있으며 농양이 복강 내에 깊숙히 있는 경우에는 증상을 동반하지 않을 수 있다. 이번 증례에서는 한 달 전부터 시작된 복통으로 내원하였으며 혈액 검사상 백혈구 증가증이 있었다.
치료는 덜 침습적인 방법으로 배농을 할 수 있으나 열린 수술이 가장 효과적이며 간단한 치료방법이다. 급성기에는 이번 증례처럼 일차적으로 경피적 흡인술을 시행하여 급성 증상을 호전시킨 후 복강경하 농양 제거술을 시행한다.
이번 증례는 보통 복강경하 담낭절제술 2년 후까지 나타나는 합병증이 15년 후에 발생했기 때문에 다른 증례와 차별화되며 이는 소실된 담석이 후복벽 근처에 위치하면서 서서히 염증을 유발하여 농양성 공동을 생검한 것으로 보인다. 환자는 나이가 많고 당뇨 등의 염증을 잘 유발하는 위험인자가 없는 환자이므로 오랜 시간 후에 농양성 공동이 생긴것으로 추측된다.
이번 증례는 갑자기 발생한 우상복부 통증으로 시행한 복부 전산화 단층촬영에서 담석을 포함하고 있는 농양성 공동이 발견된 매우 드문 예로 향후 복강경하 담낭 절제술 후 15년이 지났더라도 우상복부나 복부 통증의 감별진단에 소실된 담석에 의한 복강내 농양성 공동도 포함되어야 한다.
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