서 론
간세포암과 감별을 요하는 혈관성 종양으로 드물지만 혈관 육종(angiosarcoma)이 대표적인 악성 종양이다. 혈관 육종은 비소(arsenic)나 vinyl chloride, thorotrast와 같은 물질에 노출될 때 발병 위험이 있고 무증상 혹은 복통이나 촉지되는 종괴로 진단된다. 영상 검사에서 단일 혹은 다발성의 결절로 관찰되지만 대부분 진단 시 병기가 진행되어 있기 때문에 수술적 절제가 어려운 경우가 많고 예후가 매우 불량하다. 간에 발생하는 혈관성 양성 종양 또는 종양성 병변으로 림프관종(lymphangioma), 유전성 혈관 질환인 hereditary hemorrhagic telangiectasia, 악성 경향을 가진 상피성 혈관내피종(epithelioid hemangioendothelioma) 등이 있으나, 발생 예가 매우 드물기 때문에 저자는 본고에서 간세포암과 감별을 요하는 대표적인 혈관성 양성 종양인 혈관종(hemangioma)에 대해 임상적, 영상학적, 병리적 특징과 간세포암과의 구별점, 관리에 대해 기술하고자 한다.
간 혈관종은 가장 흔하게 볼 수 있는 비상피성(nonepithelial) 양성 종양으로 유병률은 조사마다 차이가 많아서 1-20%로 보고된다[1]. 간에서 발생하는 다른 양성 종양과 마찬가지로 혈관종은 남자보다는 여자에서 많이 생겨서 그 비는 1:5 정도로 알려져 있고 진단 시 평균 연령은 50세이다[2]. 특히 다발성이거나 큰 혈관종은 더욱 여성에서 많이 생긴다. 혈관종이 estrogen 수용체를 가지고 있어서 호르몬 요법으로 크기를 줄일 수 있다는 일부 보고가 있고, 임신 기간에 혈관종이 커진다는 관찰 결과도 병태생리에 호르몬이 관여하고 있다는 가설의 신빙성을 높인다[3-5]. Estrogen 외에 glucocorticoid나 다른 성장 인자도 혈관종의 성장에 관여할 것으로 여겨지며 국소 결절성 과증식(focal nodular hyperplasia) 환자 26명에서 23%가 혈관종을 같이 가지고 있었는데, 이들 모두 호르몬 대체요법을 받고 있는 여성이었다는 보고는 혈관종과 호르몬 특히 estrogen과의 관련성을 유추하게 한다[6-8]. 대부분의 혈관종은 증상 없이 우연히 발견되고 신체검사나 간기능 검사 등에서 이상 소견이 없지만, 10 cm 이상의 거대 혈관종(giant hemangioma)은 복부 불편감의 증상을 유발할 수 있고 종괴가 촉지될 수도 있다. 약 5-10%의 환자에서는 다발성으로 나타나고, 일부 환자에서는 간 외에 피부, 폐, 뇌 등에도 혈관종을 가지고 있다. 드물게 혈관종과 관련해서 나타나는 증상으로 우상복부 통증이 있는데, 기전이 명확하지 않지만 혈관종이 커지면서 주변 실질이나 Glisson 캡슐을 자극하거나 내부 출혈, 국소적인 혈전 형성 등으로 인해 생기는 것으로 설명한다. 증상을 동반한 혈관종의 크기는 대부분 5 cm 이상이다. Kasabach-Merritt 증후군에서는 동반한 거대 혈관종으로 인해 복부 통증이 있고 혈액응고 장애를 포함하는 염증 반응이 초기에는 간에만 국한해서 생기지만 전신적인 섬유소 분해(fibrinolysis)와 혈소판 감소증이 발생해 사망률이 20-30%에 이른다[9].
혈관종으로 인해 발생할 수 있는 가장 심각한 합병증은 외상에 의하거나 자발적인 파열에 의한 복강내 출혈이다[10,11]. 크기가 5 cm 미만인 혈관종의 파열 위험은 없으나 거대 혈관종에서는 드물지만 파열로 인해 심각한 출혈이 나타날 수 있다. 파열이 있는 경우 심한 복통과 복부 팽만, 저혈압과 쇼크까지 진행될 수 있고 혈액 검사에서 간 효소, 빌리부빈의 증가와 함께 혈액응고시간의 지연을 볼 수 있다. 일부 환자에서는 혈액응고 이상과 범발성 혈관내 응고증(disseminated intravascular coagulation)의 소견도 보인다. 복수 천자로 복강 내 출혈이 확인되면 간 CT (computed tomography) 검사를 통해 혈관종에서의 출혈 부위를 찾고 혈관 조영술과 선택적 간동맥 색전술을 응급으로 시행해야 한다. 색전술 이후 환자 상태가 안정되면 간 절제술을 시행할 수도 있다.
이외에 혈관종과 관련된 드물고 비전형적인 합병증으로는 혈성 담즙(hemobilia), 반복적인 혈관종 내의 혈전에 의한 염증성 가성종양(inflammatory pseudotumor), 하대 정맥 압박으로 인한 혈전과 폐색전증, 문맥 압박으로 인한 문맥압 항진증, 혈관종의 낭성 변화(cystic degeneration) 등이 있다.
간 혈관종의 병리
혈관종이 생기는 기전은 명확히 규명되지 않았으나 일종의 혈관 기형(malformation) 또는 선천적인 과오종(hamartoma)의 하나로 여겨지고, 과증식(hyperplasia)이나 비대(hypertrophy)보다는 확장(ectasia)에 따라 발생하는 것으로 알려져 있다. 일반적으로 혈관종은 둥근 모양을 하고 있고 얇은 피막으로 둘러싸여 있다[12]. 절단면은 적갈색을 띠고 스폰지와 같은 성상을 가지며 출혈이나 반흔, 석회화를 동반하는 경우도 있다. 현미경으로 볼 때, 종양은 단일층의 내피세포로 덮인 다양한 크기의 확장된 혈관으로 구성되어 있고 혈관에는 혈액이 차 있다. 혈관들은 얇은 섬유성 격벽으로 분리되어 있는데, 격벽 내에 간혹 혈전이 있다. 큰 혈관종에서는 혈전이 생김에 따라 콜라젠으로 이루어진 반흔이나 섬유성 결절이 생기기도 한다[13].
간 혈관종의 진단
일반적인 혈액검사는 혈관종의 진단에 도움이 되지 않는다. 전술한 바와 같이, 거대 혈관종의 경우 자발적인 혹은 외상에 의한 파열과 이에 따른 복강 내 출혈이 있는 경우 간 효소 수치나 빌리루빈, 혈액응고 검사의 이상 등을 볼 수 있으나 무증상의 작은 혈관종에서는 일반혈액검사 또는 화학검사, 혈액응고 검사에서 특이 소견을 볼 수 없다. 따라서 혈관종의 진단은 초음파, CT 또는 MRI (magnetic resonance imaging) 검사와 같은 영상 검사를 통해 이루어진다. 과거 99mTc-RBC scan이 간세포암과 혈관종을 구분하는데 사용되었으나 작은 혈관종 진단에 정확도가 떨어지고 CT, MRI의 해상능이 발달함에 따라 핵의학 검사는 최근 사용 빈도가 매우 줄어들었다.
혈관종의 초음파 소견
혈관종의 전형적인 초음파 소견으로는 경계가 명확한 결절형으로 고에코성(hyperechoic)이고, 중심에 작은 저에코성(decreased echogenicity) 부위가 관찰될 수도 있다[14,15]. 간 혈관종을 강하게 시사하는 다른 소견으로는 주변 실질과 동일한 에코 또는 저에코를 갖는 결절에서 경계부에 고에코를 갖는 경우이다[16]. 지방간질환이 있는 환자에서는 주변 실질부의 전반적인 고에코 경향으로 인해 혈관종은 오히려 저에코 결절로 관찰된다. 간세포암에서는 색조 도플러(color Doppler)를 이용해서 종양 내부의 동맥성 혈류를 확인할 수 있는 경우가 많지만 혈관종에서는 10-50%에서만 혈류를 확인할 수 있다[17]. 간 혈관종의 진단에서 초음파의 민감도는 60-75%, 특이도는 60-80%이다. 일부 악성 간 종양의 초음파 소견이 혈관종과 동일하기 때문에 간경변증이 있는 환자 또는 암의 과거력이 있는 환자에서 초음파 검사로 혈관종과 유사한 병변이 관찰되는 경우 역동적 CT 또는 MRI로 꼭 감별을 해야 한다. 그림 1은 크기가 작은 혈관종의 전형적인 초음파 소견을 보여준다.
혈관종의 CT 소견
혈관종은 섬유성 간질로 둘러싸인 다양한 크기의 서로 연결된 굴 모양(sinusoidal) 공간으로 이루어져 있기 때문에 조영제를 이용한 역동적 조영 증강 CT scan에서 특징적인 조영 증강 양상을 볼 수 있고 이것을 바탕으로 대부분의 간 혈관종을 진단할 수 있다[18-20]. 다중시기(multiphase) CT에서 두 가지 소견이 진단의 축이 되는데, 첫째가 조영 증강 양상으로 병변의 주변부터 구형(globular)으로 조영증강이 되어서 중심부로 점차 조영 증강되거나 동맥기(arterial phase)부터 병변 내부로 균일하게 조영증강이 되어서 계속 유지가 되는 소견이다. 두 번째는 조영증강의 정도가 대동맥의 조영 증강과 동일하다. 이러한 특징은 간세포암에서의 CT 소견과 확연히 구분되는 것으로 간세포암에서는 동맥기에 전반적이고 명확한 조영 증강이 있다가 문맥기(portal phase)와 지연기(delayed phase)에 병변의 조영 증강이 주변 실질보다 약화되는 소위 washout 소견을 보이는 것이 특징적이다. 간 혈관종에서 조영 증강의 속도는 내부 구조에 크게 좌우되는데, 조영제가 비교적 늦게 혈관종으로 차 들어가는 경우는 확장되어 있는 혈관의 공간이 큰 경우이고 빨리 차 들어가는 경우는 주변의 간질(interstitium)은 넓은 반면 혈관 공간은 작은 경우이다[21]. 조영제가 점진적으로 혈관종 내부로 차 들어가고 조영 증강이 지속되는 이유는 혈관 내부에서 혈류 속도가 느리기 때문이다. 그렇기 때문에 일단 확장된 혈관으로 들어온 조영제는 혈관종 밖으로 빠져 나가지 못하고 시간이 흐름에 따라 점차 조영제가 축적된다. 역동적 조영 증강 CT의 간 혈관종 진단의 정확도는 민감도 75-85%, 특이도 75-90%이다. 그림 2는 역동적 조영 증강 CT에서 각 시기별 혈관종의 전형적인 소견을 보여준다.
혈관종의 MRI 소견
역동적 조영 증강 CT에서 비전형적인 소견을 보여 혈관종을 악성 종양과 감별하기 어려울 때 MRI를 이용할 수 있다. MRI는 간 혈관종의 진단에서 가장 정확도가 높은 검사로 간 전이된 악성 종양과의 감별에서 특이도가 100%로 보고된다[22]. T1 강조 영상에서 혈관종은 주변 실질과 비교해서 저신호 강도(hypointense)로 관찰되고 T2 강조 영상에서는 낭종처럼 매우 고신호 강도(hyperintense)로 보인다. 조영제 주사 후 세 가지의 조영 증강 양상을 볼 수 있는데, 첫 번째 양상은 크기가 작은 경우 조영제가 신속하고 균일하게 혈관종으로 들어가 조영 증강이 되는 것이고 두 번째 양상은 가장 흔한 것으로(전체의 77% 정도), CT에서의 양상과 같이 주변부부터 구형으로 조영제가 들어가서 점차 중심부로 조영 증강된다. 세 번째 양상은 큰 혈관종에서 관찰되는 것으로 두 번째 양상과 비슷하지만 혈관종 내로 들어간 조영제가 오랫동안 남아 있어 조영 증강이 지속되는 차이가 있다[23]. 그림 3은 T2 강조 영상에서 고신호 강도 소견을 보이는 혈관종의 전형적인 MRI 소견을 보여 주며 간세포암과 간 혈관종의 초음파, CT, MRI에서의 감별점을 표 1에 요약하였다. 영상 검사로 진단이 확실하지 않은 경우 20-22 gauge를 이용한 조직 생검을 통해 감별진단할 수 있다. 지금까지의 보고에서는 혈관종의 조직 생검 후 출혈이나 파열 예는 없었다[24-26].
혈관종의 추적 검사와 관리
무증상의 작은(< 5 cm) 혈관종에 대해 일반적으로 1년 간격의 추적 초음파 검사가 권고되지만[27], 일부 연구에서는 전형적인 소견을 보이는 혈관종에 대해서는 추적검사가 필요 없음을 보고한다[28]. 10 cm가 넘는 거대 혈관종은 면밀한 추적이 필요하고 젊은 환자에서는 파열, 혈전, 출혈의 위험을 없애기 위해 수술적 절제를 고려할 수 있다. 점차 자라면서 증상을 유발하는 혈관종이나 첫 발견 시 15 cm가 넘는 것은 절제하는 것이 좋다. 혈관종이 다발성이거나 광범위하게 간 입구(hilum)에까지 걸쳐 있는 경우 수술적 절제가 어렵게 되는데 이런 경우, 간동맥 색전술을 고려해 볼 수 있다. 간이식은 절제나 색전술을 시행하기 어려울 때 선택하게 된다. 간동맥 결찰술이나 외부 방사선 조사도 드물지만 다른 치료가 어려울 때 시도된 적이 있다[29,30].
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