당뇨병은 여러 종류의 다양한 합병증들과 연관되어 있으며, 그러한 드문 합병증 중의 하나가 당뇨병성 근육 경색증이다(Diabetic muscular infarction) [1]. 당뇨병성 근육 경색증으로 진단되는 환자들은 대개 당뇨병의 긴 유병 기간을 가지고 있고 그 동안의 혈당이 잘 조절되지 않았던 경우가 많다. 그리고 통계적으로 2형보다는 1형 당뇨의 경우 유병률이 높았으며, 중년 이상의 여성에서 호발하는 것으로 알려져 있다. 당뇨병성 근육 경색증은 대개 대퇴근육을 주로 침범하여 발생되며 비함요성 종창과 급성 통증을 유발한다[2]. 또한 질병 자체가 흔하지 않고 보고된 증례들에서 당뇨병성 미세혈관 합병증과 동반되어 나타나는 경우가 많았다. 당뇨병성 근육 경색증은 장기적 예후가 좋지 않아 정확한 진단과 치료가 요구되나 감별할 질환들이 다양하기 때문에 확진을 위한 정확한 임상양상 파악과 MRI 영상이 중요하게 요구된다[3]. 본 저자들은 9년 전 MODY로 진단받았던 21세 젊은 여성에서 발생한 당뇨병성 근육 경색증, 그리고 입원하면서 혈당이 엄격하게 조절되었음에도 불구하고 재발한 드문 증례를 경험하여 이에 대해 소개하고자 한다.

9년 전 타 병원에서 MODY로 진단받고 혈당 조절 중이었던 21세 여성 환자가 오른쪽 대퇴부의 동통과 부종을 호소하며 본원 응급실로 전원되었다. 내원 당시 이학적 검사상 오른쪽 대퇴부의 부종 양상을 동반한 압통이 있었으며 당뇨병성 근위축 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 혈압 130/90 mmHg, 심박수 96회/min, 호흡수 20회/min, 체온 36.8℃을 보였으며, 일반 혈액검사상 백혈구 16,850/μL (중성구 82.6%, 림프구 9%, 단핵구 8.2%), 혈색소 11.7 g/dL (적혈구 용적율 34.2%), 혈소판 213,000/μL 소견을 보였다. 일반 화학 검사에서는 혈청 나트륨 127 mEq/L, 칼륨 4.0 mEq/L, 염소 93 mEq/L, 간기능 검사인 AST/ALT 14/9 IU/L, 요소질소 17 mg/dL, 크레아티닌 0.62 mg/dL의 수치를 보였다. 내원 당시 혈당은 485 mg/dL로 상당히 높았으며 당화혈색소 수치(HbA1c)도 17.1%로 매우 높게 측정되었다. 적혈구 침강속도(ESR)와 C-반응성 단백(CRP) 수치도 63 mm/hr과 86.98 mg/dL로 각각 약간씩 증가하였다. 총 단백과 알부민 수치는 각각 4.9와 2.2 g/dL로 약간 감소되어 있었으며, 요산 6.4 mg/dL, 총 콜레스테롤 153 mg/dL, 중성지방 104 mg/dL, 고밀도 콜레스테롤 46 mg/dL, 저밀도 콜레스테롤 82 mg/dL, creatinine kinase 23 U/L, CK- MB 1.28 ng/mL, 마이오글로빈 21 ng/mL, 혈청유산탈수소효소(LDH) 443 IU/L는 모두 정상 소견이었다. 동맥혈 가스분석 결과와 혈액응고 및 섬유소용해 검사들도 모두 정상이었으며, 혈액배양 검사 그리고 한랭글로불린 검사, 항핵항체 검사, 류마티즘 인자 검사 등을 포함한 자가면역 관련 혈액검사상 모두 음성 소견이었다. 소변 검사에서는 요당과 요단백(2 +), 케톤(2 +)이 증가되어 검출되었다.

입원 당시 MRI를 촬영하였으며 MRI상 우측 대퇴부위에 연조직염과 동반된 미만성 근염이 둔근, 치골근, 슬와부근으로 침범한 소견이 관찰되었고 반막모양근, 반건양근, 대퇴이두근으로 구성되는 슬와부근에는 근육 경색소견이 동시에 관찰되었다(Fig. 1). 이러한 MRI 소견은 당뇨병성 근육 경색증에서 전형적으로 보이는 소견으로 더 이상의 추가적인 조직 검사나 확진을 위한 진단적 검사 없이 당뇨병성 근육 경색증으로 진단할 수 있었다.

환자는 입원하여 혈당의 엄격한 조절 및 보존적인 치료, 증상 완화 치료를 받았으며 당뇨병성 근육 경색증에서 동반될 수 있는 합병증에 대해 추가적으로 검사를 받았다. 검사 결과, 당뇨병성 3대 합병증인 망막병증, 신증, 신경병증 모두를 가지고 있었지만 심혈관 합병증은 동반되어 있지 않은 것으로 진단되었다. 환자는 3주 동안 기존의 치료를 유지하면서 당뇨 합병증에 대한 치료와 aspirin 복용 및 항생제 치료를 지속하였고 환자의 증상은 지속적으로 점차 개선되었다.

입원한 지 3주가 되던 때, 당뇨병성 근육 경색증이 있었던 부위의 향후 치료 방향을 결정하기 위해 추적 MRI 검사를 실시하였으며, MRI상에서는 예전에 보였던 경색 부위가 액화된 상태로 변화되었고, 대내전근의 일부가 연조직염을 동반한 미만성 근염으로 좀더 진행한 소견을 보였다(Fig. 2). 이에 의료진들은 액화된 부분을 흡인하여 증상을 개선시키고 세균배양 검사 및 세포 검사 등을 시행할지 여부에 대해 고민하였지만 이러한 흡인이 오히려 염증을 악화시키거나 감염을 더욱 조장할 수 있음을 고려하여 결국 흡인을 보류하고 기존의 치료와 항생제 치료를 유지하기로 결정하였다.

그 이후 4주간의 더 엄격한 당 조절과 증상 조절을 하여, 입원한 지 7주째 되는 시점까지 환자의 혈당은 안정적으로 잘 조절되고 있었으며, 우측 다리의 통증, 부종 역시 잘 조절되고 있었다. 그러나 퇴원 준비를 하던 8주째, 환자가 다시 동측 다리 종아리 부근 근육의 통증과 부종을 호소하였고, 이는 증상 위치가 내원 당시 호소하였던 위치와는 다른 부위였지만, 당뇨병성 근육 경색증을 강력히 의심할 만한 내원 당시와 같은 임상증상 양상을 보이고 있었다. 비록 환자에게서 발열 소견은 보이지 않고 체온도 정상이었으나, 혈액 검사 중 ESR과 CRP 수치가 각각 120 mm/hr, 93 mg/dL으로 약간 증가되어 있었으며 Creatinine kinase와 마이오글로불린도 각각 35 U/L, 31 ng/mL로 약간씩 증가되어 있었다. 그리고 D-dimer 수치는 158 ng/mL로 정상범위였다. 따라서 시행하고 있던 기존 치료에 pentoxyphyllin (하루 두 번 400 mg씩)을 추가해서 투여하였고 환자의 증상 변화 양상과 몸 상태를 고려하여 MRI의 재촬영을 계획하였다. 그러나 초기 내원 당시와는 달리 예상보다 빠른 정도의 증상 완화 소견을 보였으며 다른 합병증을 동반한 소견을 보이지 않아 MRI의 재촬영을 좀더 보유한 채 aspirin과 pentoxyphyllin을 포함한 보존적 치료를 더 유지하였다. 결국 당뇨병성 근육 경색증이 재발한 지 10일 후 증상 호전 양상이 지속되어 약물 치료를 유지하며 퇴원하였다. 환자는 총 67일, 약 9주 동안 본원에 입원을 하며 두 차례의 당뇨병의 근육 경색증을 경험하고 퇴원을 하였으며, 현재 환자는 더 이상의 하지 불편 증상을 호소하지 않고 본원 외래를 통해 철저한 혈당 조절과 더불어 당뇨 합병증 예방 및 치료를 받고 있다.

당뇨병성 근육 경색증은 장기간의 조절되지 않는 당뇨를 가진 환자에서 나타날 수 있는 당뇨 합병증 중의 하나로 비전형적이면서 상당히 심한 근육통을 호소하는 당뇨병 환자에서 의심해 볼 수 있는 합병증이다. 이는 1965년 Angervall와 Stener가 'tumoriform focal muscular degeneration'이라는 용어로 처음 소개한 이후 전 세계적으로 200건 미만으로 소개된 질환이며 그 이후 Trujillo-Santos 등이 당뇨병성 근육 경색증에 대한 증례들을 종합하여 발표하였고, 당뇨병성 근육 경색증은 주로 평균연령이 42.63세(19-81세 범위)의 여성에서 유병율이 증가한다고 하였다. 발표된 증례들을 살펴보면 대부분 1형 당뇨를 가진 환자에서 당뇨병성 근육 경색증이 주로 나타났으며[4,5], 당뇨병의 유병 기간은 평균 14.3년, 그리고 대부분의 환자들은 당뇨병성 혈관합병증을 진단받은 상태였다(당뇨병성 신증 71.1%, 당뇨병성 망막병증 56.6%, 당뇨병성 신경병증 54.5%) [4].

당뇨병성 근육 경색증은 주로 대퇴근육의 앞쪽과 안쪽 부위를 침범하고, 그 다음으로 종아리 근육을 주로 침범하며, 상지 근육과 복부 근육을 침범하는 경우도 보고된다[4,6]. 전형적인 증상으로는 이전의 외상의 과거력이 없는 상황에서 침범된 근육다발군의 종창과 이와 동반된 급성 통증, 그리고 만져질 수 있을 정도의 근육 종괴 소견이 드물게 나타날 수 있다. 이러한 임상 증상들은 휴식을 취하고 있을 경우에도 지속되며, 운동 시 악화되는 경향이 있다[4].

혈액검사에서 특이적인 표지자가 없으며, 근육 효소인 creatine kinase도 혈액 채취 시기와 근육 침범 정도 등에 따라 정상 소견을 보이거나 약간 증가되는 소견만을 보이게 된다[4,7].

진단은 임상 소견과 MRI 소견을 통해 진단하게 되는데 감별해야 할 질환으로는 국소적 근염과 다발성 근염 등의 염증성 근염들과 출혈, 동맥폐색, 정맥혈전, 혈전 정맥염 등과 같은 혈관 질환, 또한 화농성근염, 골수염, 괴사성 근막염을 포함하는 감염성 질환, 그리고 양성 종양, 육종 등의 종양성 질환 등이 있겠다[5,8]. 이렇듯 감별을 해야 할 질환들이 다양하여 임상증상과 MRI 소견의 종합이 더욱 중요하게 요구된다. MRI에서는 침범된 근육이 T2 강조영상과 FLAIR (fluid attenuation inversion recovery) 영상에서 고신호 강도를 보이며 국소적 체액 저류 소견이 없는 미만성 종창양상으로 보인다. 특히 Gadolinium으로 조영을 하였을 경우 침범된 근육은 구역이 불분명한 미만성 종대소견을 보이면서 주변의 침범이 없는 근육보다 고강도신호를 보이게 된다. 감별진단을 위한 또 다른 보조적 영상 진단 방법들로는 단순 방사선 촬영, 정맥 도플러 초음파, 정맥 조영술, 컴퓨터 전산화 단층촬영(CT), 그리고 Gallium scintigraphy 등이 있겠다. 그러나 근육 생검은 침습적 검사에 따른 합병증들의 발생 우려로 인해 거의 시행되지 않으며, 단지 비정형적인 임상양상을 보여 확진을 하기 어렵거나 진단이 의심스러운 경우, 충분한 치료에도 불구하고 불충분한 반응을 보일 경우에 근육 생검을 고려하게 된다[2].

당뇨병성 근육 경색증의 병태생리는 아직까지도 정확하게 밝혀진 바가 없고 몇 가지의 가설이 있을 뿐이다. 그 중 동맥경화증과 당뇨병성 미세혈관병증과 같은 혈관 질환이 원인이라는 가설이 가장 주목을 받고 있으며, 근육내 혈관협착에 따른 허혈이 중요한 역할을 할 것이라고 알려져 있다[2]. 두 번째 가설로는 근육의 충혈 현상과 연관된 당뇨병성 미세혈관병증이 원인이라는 가설로 이는 저산소증-재관류 손상 기전을 바탕에 두고 있다[9]. 또 다른 가설로는 제 VII 인자의 증가, plasminogen 활성 억제, thrombomodulin과 antithrombin II의 부족, hyperchoromocysteinemia와 같은 혈액응고-섬유소용해 기작의 이상이 연관될 수 있다는 것이다[10].

당뇨병성 근육 경색증의 치료로는 침상 안정과 진통제 등을 통한 증상 조절, 엄격한 혈당 조절등과 같은 보존적 지지요법이 기본이 된다. 재활훈련과 물리 치료는 급성기 증상이 진정된 후부터 시작하는 것이 도움이 될 수 있겠으며[2] 일부의 연구에서는 당뇨병성 근육 경색증의 치료 방법으로 항혈소판제 또는 항응고제, 스테로이드, pentoxyphyllin 등이 효과가 있다고 발표하고 있다[1,3]. 그러나 이러한 약제들이 효과적으로 환자의 증상을 개선시키고 재발을 방지하는지 여부에 대해서는 아직까지 확실하게 규명되지 않은 상태이다.

일반적으로 당뇨병성 근육 경색증의 단기간 예후는 좋은편으로 환자들의 대부분은 몇 주 동안에 저절로 증상이 호전되게 된다. 그렇지만 약 50%의 환자에서 재발을 할 수 있으며, 일부 보고에서는 재발율이 70%까지도 높게 보고되기도 하였다[4]. 또한 단기간 예후와는 달리 장기간의 예후는 좋지 않으며, 혈관 합병증, 특히 심혈관계의 손상 등으로 당뇨병성 근육 경색증을 진단받은 환자의 경우 2년 이내의 사망률이 10% 정도로 높게 보고되고 있다[8]. 그렇기 때문에 임상의들은 당뇨병 환자에게 당뇨병성 근육 경색증이 발생하지 않도록 사전에 예방하고 만일 당뇨병성 근육 경색증이 발생되었을 경우에는 재발을 막으며, 여러 합병증에 관련된 검사를 통해 가능성 있는 혈관 합병증 위험인자들을 제거하려는 노력이 필요하겠다.

이번 증례에서 주목할 사항으로는 먼저, 당뇨합병증으로 드문 당뇨병성 근육 경색증이 기존의 다른 증례와 달리 당뇨병의 유병 기간이 충분히 길지 않은 젊은 여성에서 발생하였다는 것과 처음 입원 당시와는 다르게 7주간 입원을 하는 동안 혈당 조절이 잘 되고 있었음에도 불구하고 당뇨병성 근육 경색증이 재발을 했다는 점이다. 즉, 기존의 당뇨병성 근육경색증 증례는 많이 보고되어 왔지만 이번 증례에서처럼 특이적으로 당뇨병성 근육 경색증이 혈당 조절이 잘 되고 있는 당뇨병 환자에서도 재발할 수도 있다는 내용을 임상의들은 주지할 필요가 있겠다.