장중첩증을 동반한 소세포폐암의 맹장 전이
Intussusception Induced by Cecal Metastasis of Primary Small Cell Lung Cancer
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Abstract
본 증례에서 저자들은 맹장 전이로 인해 장중첩증을 동반한 확장기 소세포폐암 환자에 대해 표준 항암화학치료를 통하여 합병증 없이 부분 반응을 보인 사례를 국내에서 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Large bowel metastasis from a primary lung cancer is rare and is hard to be asymptomatic. We report a case of intussusception without any symptoms caused by cecal metastasis of primary small cell lung cancer. A 70-year-old woman was admitted to hospital with cough and sputum of 3 weeks’ duration. She was diagnosed with small cell lung cancer based on percutaneous needle biopsy of a lung mass identified by chest CT. In abdominal CT, multiple metastatic lesions were detected in the left adrenal gland and cecum with intussusception. After further colonoscopy and biopsy evaluations, the pathology results showed metastatic cancer originating from small cell cancer of the lung. (Korean J Med 2013;85:218-222)
서 론
소세포폐암은 전체 폐암 중 약 15%를 차지하며 진단 당시 60-70%는 확장병기로 원격전이를 동반하고 있다[1]. 폐암의 원격 전이는 뇌, 뼈, 간, 부신, 림프 등에 주로 발생하고 소화관으로 전이되는 경우는 드물어 2-11%에 불과하며 일반적으로 천공, 장폐쇄, 과다출혈 등의 심각한 합병증의 발생으로 불량한 예후를 보인다[2]. 특히 소세포폐암의 맹장 전이는 문헌 검색에서 세계적으로 1예[3]가 있었고, 국내에서는 보고된 바가 없다. 저자들은 증상이 없는 장중첩증을 동반한 소세포폐암의 맹장 전이 환자를 항암화학치료로 부분반응을 보인 사례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 이〇〇, 여자, 70세
주 소: 기침, 가래, 식욕부진
현병력: 상기 환자는 내원 3주 전부터 심해진 기침, 가래 등의 증상으로 본원 내원하여 시행한 흉부 엑스선 촬영에서 우측 폐의 종양과 흉수 소견 보여 추가 검사 위해 입원하였다.
과거력: 특이병력 없었고 흡연력과 음주력도 없었다.
진찰 소견: 입원 시 환자는 만성병색을 보였고 혈압 110/80 mmHg, 맥박수 분당 78회, 호흡수 분당 22회, 체온 36.4℃였다. 의식은 명료하였고 흉부 청진에서 심박동은 규칙적이었며 심잡음은 들리지 않았으나 우측 아래 폐야의 호흡음이 저하되어 있었다. 두경부 및 액와부 림프절 종대는 없었고 복부진찰에서 복부는 편평하고 부드러웠고 오심, 구토, 소화 장애, 배변장애 등은 관찰할 수 없었으며 우측 하복부에 압통을 동반하지 않는 종양이 촉진되었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 6,760/mm3 (호중구: 59.6%), 혈색소 10.4 g/dL, 헤마토크리트 30.0%, 혈소판 409,000/mm3이었다. 혈청 생화학검사에서 총 단백 6.3 g/dL, 알부민 3.5 g/dL, AST/ALT 26/13 IU/L, BUN 9.0 mg/dL, 크레아티닌 0.5 mg/dL였다. 소변 검사 정상이었고, 대변잠혈 반응 음성이었다.
영상 소견: 흉부 전산화 단층촬영에서 우측 폐 하엽에 흉수를 동반한 약 9.0 cm의 종양(Fig. 1A)가 있었고 기관지 협착과 폐색을 동반한 우측 7번, 10번 림프절 전이가 있었다. 복부 전산화단층촬영에서 좌측 부신 전이와 맹장부에 약 6.0cm 길이의 장중첩증(Fig. 1B)이 있어 대장의 원발 악성종양, 악성 임파종, 소세포폐암의 전이 등의 감별이 필요하였다.
Chest CT showed a cancer mass in the right lower lobe. (B) Abdominal CT showed a mass-like wall thickening in the cecum and ileocolic intussusception.
내시경 소견: 기관지 내시경에서 기관지 내 병변 보이지 않아 흉부 전산화 단층촬영을 통해 폐종양 조직 생검을 시행하였다. 대장 내시경에서는 맹장과 회장 말단의 접합부 내강을 충만하는 종양(Fig. 2)을 확인할 수 있었고 조직 생검을 시행하였다.
(A, B) Colonoscopy showed a mass in the cecum.
조직 검사 소견: 폐 종양 생검 검체에서 원형의 단일 형태로 적은 세포질이 조밀한 핵을 둘러싸고 있는 전형적인 소세포암의 모습을 확인할 수 있었다(Fig. 3A). 면역조직화학염색에서 cytokeratin (CK), cluster designation (CD) 56 (Fig. 3B)에서 양성 소견을 보였고 thyroid transcription factor 1 (TTF-1) 염색에서도 양성(Fig. 3C)으로 폐 기원의 소세포암으로 진단하였다. 대장 내시경으로 시행한 맹장의 종양 생검 조직 검사에도 CD56 (Fig. 4A), TTF-1 양성(Fig. 4B)으로 폐 종양의 소견과 일치하여 폐에서 기원한 소세포암의 맹장 전이로 진단하였다.
Percutaneous needle lung biopsy. Tumor cell clusters were noted in the lung tissue. (A) H&E staining, × 200. (B) CD56 staining, × 200. (C) TTF-1 staining, × 200.
Colonoscopic mass biopsy. Metastatic small cell cancer cells were noted in colon tissue (the same features were found in lung tissue). (A) CD56 staining, × 400. (B) TTF-1 staining, × 400.
치료 및 경과: 다발 전이를 동반한 확장기 소세포폐암으로 진단하여 etoposide/cisplatin 항암화학치료를 시작하였고, 2회 치료 후 시행한 흉부 및 복부 전산화 단층촬영에서 Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) version 1.1 [4]으로 부분반응(partial response) 보여(Fig. 5) 이후 항암 치료를 지속하였다.
Abdominal CT. Regressed cecal metastatic cancer after two cycles of systemic chemotherapy.
고 찰
소세포폐암은 2009년 한국에서 연 19,685건 진단된 폐암중 10.9%인 2,133건[5]으로 흡연과 관련이 있으며 성장속도가 빠르고, 전반적으로 악성도가 높아 진단 당시 이미 림프관이나 혈액순환을 통하여 반대편 폐, 종격동으로 전이가 된 경우가 많으며 타 장기로의 전이는 뇌, 간, 골격계, 부신, 신장 등에서 발생[1]하고 소화관으로 전이되는 경우는 흔하지 않다.
Antler 등[6]은 423명의 원발성 폐암 중 13%인 58명에서 소화관 전이를 발견하였고 전이부위는 식도, 소장, 위, 대장순이었으며 조직형태로는 편평세포암(33%), 대세포암(29%)이 많았다고 하였다. Ryo 등[7]은 원발 폐암의 소화관 전이는 대세포암에서 가장 흔하였으며 다음으로 선세포암, 소세포암, 편평상피암에서 발생하였고 1.8%에 불과한 소화관 전이는 소장(1.1%), 대장(0.5%), 위(0.4%)순으로 보고하였다. 특히 본 증례와 같이 임상적으로 맹장 전이는 극히 드물어 원발 대장암, 대장의 위장관 간질성 종양이나 악성 림프종 등과의 감별진단이 필요하다. 병리학적으로 소세포폐암과 폐외 소세포암은 유사하여 본 증례처럼 면역조직화학염색에서 폐와 맹장의 병소가 소세포폐암 진단에 특징적인 CK, CD56, synaptophysin과 폐기원의 종양에 주로 양성을 보이는 TTF-1에 과발현되어 원발 소세포폐암의 맹장 전이로 진단할 수 있었다.
폐암의 소화관 전이는 대부분 혈행성 전파로 점막하로 전이되어 초기에는 대부분 증상이 없으며 전이 병소의 침범이 장관 내강으로 진행되면서 복통, 오심, 구토, 장중첩증, 장폐쇄 등을 유발 할 수 있다. 성인에서의 대장 중첩증은 드물게 발생하며 대부분 원발 대장암, 양성 혹은 기타 악성 종양 등의 원인으로 인해 이차적으로 발생한다[8]. 성인 장중첩증은 일반적인 장폐쇄와 비슷하여 장출혈을 보이는 경우는 흔하지 않고 증상이 있는 경우 복막염, 천공 등의 심각한 합병증으로 나타날 수 있어 성인 장중첩증의 치료는 소아와 달리 대부분 수술이 필요하며 다발 전이성 종양에 의한 경우 장폐쇄와 기타 전이 병변에 대한 치료를 함께 고려해야 하므로 수술 후 항암화학치료가 필요할 수 있다[8]. 본 증례의 환자는 진단 당시 맹장 전이 병소의 장중첩증으로 인한 오심, 구토, 복통, 배변장애, 혈변 등의 증상이 전혀 없어 당장의 수술을 요하지 않았고 비록 확장 병기로 예후는 불량하였지만 백금화합물 기반의 복합 항암화학치료로 확장기소세포폐암의 치료제 중의 하나인 etoposide/cisplatin으로 2회 투약하였고 치료 반응평가에서 종양융해증후군, 장중첩증의 천공, 장관 출혈, 폐쇄 등의 심각한 부작용 없이 RECIST 기준으로 partial response를 보여 이후 항암치료를 계속하였다. 지난 20년간 확장기 소세포폐암의 항암화학치료로 중앙 무진행 생존기간(progression free survival, PFS)은 약 2-6개월, 중앙 생존기간(overall survival, OS)는 약 9-10개월[9]로 알려져 있다.
최근 이전 치료를 받지 않은 확장기 소세포폐암 환자를 대상으로 irinotecan (topoisomerase I 억제제)과 amrubicin(topoisomerase II 억제제)을 병용요법으로 항암화학치료를 시행한 1상 임상연구[10]에서 치료 후 반응 평가가 가능하였던 13명의 환자에서 모두 partial response를 보였고 PFS 7.4개월, OS 13.4개월로 보고하여 기존 항암화학치료의 성적과 비교하여 열등하지 않았다. 추후 소세포폐암에 대해 보다 다양한 항암화학치료제를 이용한 추가 임상연구 결과를 기대해 본다.