서 론
무갈증성 고나트륨혈증(adipsic hypernatremia)은 갈증을 조절하는 시상 하부 내 삼투압 수용체의 기능 이상으로 발생하는 드문 질환이다[1,2]. 정상인에서 혈장 삼투압이 증가하면 시상하부 내 삼투압 수용체가 자극되어 갈증이 유발되고 항이뇨 호르몬 분비가 일어나게 되어 체내 수분 항상성을 유지하게 된다[3]. 하지만 무갈증성 고나트륨혈증에서는 혈장 삼투압이 증가해도 환자는 갈증을 느끼지 못하므로 수분 섭취량이 감소하여 만성적이고 반복적인 고나트륨혈증이 나타난다. 갈증과 항이뇨 호르몬 분비를 조절하는 삼투압 수용체 간의 거리적 근접성 때문에 무갈증성 고나트륨혈증는 종종 항이뇨 호르몬 분비 이상을 동반하기도 한다[1,2].
저자들은 전신 쇠약감으로 내원한 69세 여자 환자에서 두개내 병변 없이 항이뇨 호르몬의 분비 저하를 동반한 무갈증성 고나트륨혈증 1예를 국내에서 처음으로 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
환 자: 69세, 여자
주 소: 전신 쇠약감
현병력: 내원 수개월 전부터 우울한 기분과 의욕 저하를 호소하던 중 최근 심한 전신 쇠약감과 기억력 저하 증상 발생하여 추가적인 평가를 위해 정신과로 내원하였고 검사 과정에서 고나트륨혈증이 발견되어 신장내과로 의뢰되었다. 평소 싱겁게 식사하였으며 어지러움이나 입마름 증상은 없었다. 고열이나 발한, 구토 및 설사, 다뇨 증상도 없었다. 3년 전 타병원에서 6개월 간격으로 시행한 혈장 나트륨 농도는 모두 144 mEq/L였다.
과거력: 5년 전 고혈압과 당뇨병을 진단받고 약물 치료 중이었다. 3년 전 뇌졸중으로 인근 대학병원에서 입원치료 받은 병력이 있었으며 당시 우울증으로 항우울제 복용하였다가 치료 중단하였다.
가족력: 특이 소견 없음.
사회력: 음주 및 흡연력 없음.
약물 복용력: Aspirin 100 mg, enalapril 10 mg, amlodipine 5 mg, glibenclamide 2.5 mg, metformin 500 mg, clonazepam 0.5 mg
진찰 소견: 환자의 신장은 148 cm, 체중은 66.4 kg이었다. 내원 시 혈압 140/80 mmHg, 맥박수 84회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.0℃였으며 의식은 명료하였다. 구강 점막은 건조하였고 결막이나 공막에서 이상 소견은 관찰되지 않았다. 피부에 발진이나 상처는 없었고 피부 긴장도가 감소되어 있었으며 액와 부위에서 발한이 저하되어 있었다. 흉부, 복부 및 사지 진찰에서는 특이 소견 관찰되지 않았다. 신경학적 검사에서 감각 및 운동 신경 기능 정상이었고 심부 건반사도 정상이었으며, 정신운동성(psychomotor activity)의 초조 및 감퇴가 동반되어 있었고 대화 자발성과 구어 유창성이 감소되어 있었다.
검사실 소견: 입원 시 시행한 일반 혈액 검사에서 백혈구 8430/mm3, 혈색소 13.5 g/dL, 혈소판 300,000/mm3였다. 전해질 검사는 나트륨 154 mEq/L, 칼륨 4.6 mEq/L, 염소 112 mEq/L, 혈장 삼투압은 309 mOsm/kg이었다. 또한 혈중요소질소 14.3 mg/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dL, 총 단백 8.1 g/dL, 알부민 4.7 g/dL, 총 콜레스테롤 145 mg/dL, 총 빌리루빈 1.15 mg/dL, AST/ALT 23/25 IU/L이었다. 소변 검사에서 비중 1.015, 단백 음성, 적혈구 음성, 백혈구(+-), 박테리아(1+) 관찰되었다. 소변 삼투압은 506 mOsm/kg이었으며 요화학 검사에서 나트륨 107 mEq/L, 칼륨 20.7 mEq/L, 염소 111 mEq/L이었다.
심전도 소견: 분당 104회의 동성 빈맥
영상학적 검사: 흉부 단순 방사선 촬영에서 대동맥의 석회화 이외에 특별한 이상 소견 보이지 않았음.
치료 및 경과: 환자에게 갈증을 느낄 때마다 충분히 수분을 섭취하도록 교육하였고 계산된 수분 부족량을 저장성 용액을 사용하여 보충하였다. 환자는 고나트륨혈증에 의한 혈장 삼투압 증가에도 갈증을 느끼지 못했으며 처방된 식사 외 경구 수분 섭취량이 거의 없었다. 하루 소변량은 1.5 L였으며 당시 시행한 검사에서 혈장 나트륨 151 mEq/L, 혈장 삼투압 300 mOsm/kg, 소변 삼투압 151 mOsm/kg, 소변 나트륨 13 mEq/L, 소변 칼륨 9.5 mEq/L, 항이뇨 호르몬 0.59 mol/L였다.
임상적으로 삼투압 수용체의 이상이 의심되어 뇌 자기공명영상검사를 시행하였고 검사 결과 전반적인 뇌위축과 함께 양측 대뇌 심부 백질, 뇌교, 양측 기저핵 및 왼쪽 시상에서 오래된 열공성 뇌경색과 오른쪽 시상에서 오래된 점상 출혈이 관찰되었다. 시상하부-뇌하수체 축의 이상 유무를 확인하기 위해 내분비 검사를 시행하였다. 인슐린양 성장인자-1189 ng/mL (정상범위: 55-255), 성장호르몬 0.1 ng/mL (정상범위: 0-16), 프로락틴 25.7 ng/mL (정상 범위: 2.7-19.7), 황체형성호르몬 11.8 mIU/mL (정상범위: 14.4-52.8), 난포자극호르몬 66.9 mIU/mL (정상범위: 42-126), 코르티솔 16.5 ug/dL (정상범위: 7-21), 부신피질자극호르몬 37.7 pg/mL (정상범위: 0-80), 레닌 0.4 ng/mL/hr (정상범위: 0.84-1.36), 알도스테론 96.9 pg/mL (정상범위: 10-160), T3 127.1 ng/dL (정상범위: 58-159), 유리 T4 1.29 ng/dL (정상범위: 0.7-1.48), 갑상선자극호르몬 1.103 uIU/mL (정상범위: 0.35-4.94)였다.
수분 부하 검사 시행 전일 밤부터 아침까지 8시간 동안 수분섭취를 제한하였고 수분섭취 제한 전후로 혈액검사 및 소변 검사를 하였다. 혈장 나트륨은 151 mEq/L로 변동이 없었으나 혈장 삼투압은 315 mOsm/kg에서 308 mOsm/kg로 감소하였고 소변 삼투압은 342 mOsm/kg에서 607 mOsm/kg로 증가하였으며 7시간 동안 수분 제한 후 측정한 항이뇨 호르몬 농도는 0.54 pmol/L였다.
수분 부하 검사는 다음과 같은 방법으로 시행하였다. 아침 공복에 체중 당 20 mL의 물을 30분 동안 마신 뒤 1시간 간격으로 소변량, 혈장 및 소변 삼투압을 측정하였고 물 마시기 전과 1시간 후에 항이뇨 호르몬 농도를 측정하였다. 검사 전후로 혈장 나트륨 농도는 151 mEq/L로 변화가 없었으나 검사 1시간째 혈장 삼투압은 308 mOsmol/kg에서 296 mOsmol/kg로 감소하였고 항이뇨 호르몬 농도는 0.54 pg/mL에서 0.51 pg/mL로 감소하였다. 1,200 mL의 수분 섭취 후 1시간 동안 1,300 mL의 소변이 배출되었으며 소변 삼투압은 수분 섭취 후 2시간까지 100 mOsm/kg 이하로 감소하였다가 3시간부터 다시 증가하였다(Table 1).
혈장 삼투압 증가에 따른 삼투압 수용체의 기능을 확인하기 위하여 고장성 식염수 부하 검사를 시행하였다. 5%의 고장성 식염수를 4시간동안 0.1 mL/kg/min의 속도로 투여하면서 시간에 따른 혈장 및 소변 삼투압과 항이뇨 호르몬의 농도를 측정하고 갈증 유무를 확인하였다. 혈청 삼투압이 증가함에도 불구하고 항이뇨 호르몬 농도는 지속적으로 낮게 유지 되었으며(Fig. 1) 소변 삼투압 농도는 높게 유지되었다(Fig. 2). 또한 혈장 삼투압 농도가 321 mOsmol/kg로 상승할 때까지 환자는 갈증을 호소하지 않았다(Table 2).
매일 환자의 체중과 혈장 나트륨을 확인하면서 하루 1.5 L 이상의 수분 섭취를 강제하였고 혈장 나트륨 농도가 정상화되어 퇴원하였다. 현재 경구 수분 섭취 이외에 특별한 치료없이 추적관찰 중이다.
고 찰
고나트륨혈증은 혈장 나트륨 농도가 145 mEq/L 이상인 상태로 소변이나 피부, 호흡기계를 통해 다량의 수분 소실되거나 과도한 소디움이 체내로 투여될 때 발생한다. 고나트륨혈증에 의해 혈장 삼투압이 증가하면 시상하부에 위치한 삼투압 수용체가 자극되어 갈증이 유발되고 항이뇨 호르몬이 분비되며 그 결과 수분 섭취량이 증가하고 신장에서 수분의 재흡수가 늘어나면서 체내 수분 항상성을 유지하게 된다. 일반적으로 혈장 삼투압이 275-285 mOsmol/kg 이상 증가하면 항이뇨 호르몬이 분비되며 이보다 혈장 삼투압이 2-5 mOsmol/kg 만큼 더 증가하면 갈증이 유발된다[3].
무갈증성 고나트륨혈증은 갈증을 조절하는 삼투압 수용체의 이상으로, 반복적이고 만성적인 고나트륨혈증을 보이는 질환이다. 시상하부에서 갈증과 항이뇨 호르몬 분비를 조절하는 삼투압 수용체 간의 거리적 근접성 때문에 무갈증성고나트륨혈증은 종종 항이뇨 호르몬의 분비 저하를 동반한다. 무갈증성 고나트륨혈증의 경우 대부분 대뇌 종양, 혈관 질환, 육아종성 질환, 두부 외상 등과 같이 전시상하부와 그 주변으로 발생하는 두개 내 병변을 동반하는데[1], 본 증례의 경우 삼투압 수용체의 이상을 유발할 수 있는 두개 내 병변은 관찰되지 않았다.
무갈증(adipsia)은 혈장 나트륨이 150 mEq/L 이상, 혈장 삼투압이 310 mOsmol/kg 이상 증가한 상태에서 환자가 갈증을 부정하거나 자발적으로 수분 섭취를 하지 않을 때 진단할 수 있다[4]. 항이뇨 호르몬의 분비 저하는 고장성 식염수 부하 검사나 수분 제한 검사를 시행하여 확인할 수 있다[1,2]. 증례 환자는 고장성 식염수를 투여하여 혈장 삼투압이 321 mOsmol/kg까지 증가하였을 때까지 갈증을 거의 느끼지 못하였으며 그 때 최대 분비된 항이뇨 호르몬 농도는 1.01 pmol/L로 정상적인 반응에 미치지 못하였다. 소변 삼투압은 낮은 항이뇨 호르몬 농도에도 불구하고 600 mOsmol/kg 이상 유지되었는데 신장에서 항이뇨 호르몬에 대한 반응이 증가되어 있음을 알 수 있었다. 이것은 낮은 혈중 항이뇨 호르몬농도에 대한 보상으로 신장에서 항이뇨 호르몬에 대한 반응이 증가하여 소변의 삼투압이 정상 또는 증가하는 것으로 생각된다[2]
또한 8시간의 수면 시간동안 수분 섭취를 제한했을 때 혈장 나트륨 농도는 변화가 없었고 오히려 혈장 삼투압 농도가 감소하였음에도 소변 삼투압은 증가했던 것으로 보아 유효 순환 혈장량 감소 등과 같은 비삼투압성 자극에 대한 체액 조절 기능은 유지되고 있음을 간접적으로 알 수 있었다. 비삼투압성 자극에 대해 항이뇨 호르몬 분비 반응을 직접확인하기 위해 교감신경계 억제제를 사용하여 저혈압 유발 검사를 시행하기도 하는데[5], 증례 환자의 경우 정신과적 문제가 악화될 가능성 있어 시행하지 않았다. 수분 부하 검사를 통해 혈장 삼투압 감소에 따른 신장의 반응은 정상적임을 알 수 있었다.
이를 토대로 증례 환자는 두개 내 병변 없이 항이뇨 호르몬의 분비 저하를 동반한 무갈증성 고나트륨혈증으로 진단하였다. 국내에서 Kang 등[6]에 의해 뇌하수체 수술 후 고삼투압혈증에서 무갈증과 항이뇨 호르몬 감소를 보였던 1예가 보고되었는데, 이 경우 수분 제한 검사에서 정상적인 항이뇨호르몬의 분비 반응을 보였으며 두개 내 병변이 있었다는 점에서 차이가 있었다. 또 희석된 다뇨 대신 농축뇨를 보인다는 점에서 무갈증성 요붕증(adipsic diabetes inspidus)과 감별할 수 있다[7]. 증례 환자의 경우 혈장 삼투압 농도 321 mOsmol/kg 이상에서 항이뇨 호르몬의 분비를 알 수 없어 삼투압 수용체의 결함인지 역치값의 재설정인지 감별하기 어려우나[1], 내원 시 체액 상태가 감소되어 있고 수분 섭취만으로 고나트륨혈증이 교정된 것으로 보아 본태성 고나트륨혈증(essential hypernatremia)의 가능성이 적다고 생각된다.
무갈증성 고나트륨혈증 환자의 경우 대부분 무증상이지만 기면, 전신 쇠약, 과다흥분성, 오심, 구토, 발작, 혼수, 사망과 같은 신경학적 증상이 발생할 수 있으며 횡문근 융해증이나 급성 신손상과 같은 합병증도 발생할 수 있다[8]. 아직 확립된 치료는 없으나 일반적으로 권고되는 방법은 혈장나트륨 농도를 확인하면서 체액 상태가 정상일 때의 체중을 목표로 하루에 1.5-2 L의 수분 섭취를 하는 것을 권고하고 있으며, 간혹 과도한 수분 섭취에 의해 오히려 저나트륨혈증이 발생할 수도 있으므로 주의가 필요하다[1,5,9]. 그 외에도 클로로프로파미드(chloropropamide), 데스모프레신(desmopressin)과 같은 약제의 사용을 고려해 볼 수도 있다[2,10].
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