급성 화농성 갑상선염은 발생률이 낮은 질환으로 양배꼴 동루(pyriform sinus fistula)나 갑상설관 낭종(thyroglossal duct cyst) 등이 동반될 때 발생하거나 상기도염이나 중이염 등 선행하는 감염 질환의 후유증으로 발생하기도 하며 면역 저하자에서도 발생한다[1,2]. 국내에서는 1979년 Ahn 등[3]이 갑상선 결핵을 보고한 이후 살모넬라균, 방선균, 황색 포도상구균, 연쇄상구균, 폐렴구균 등의 세균에 의한 경우와 그 외 기생충 및 진균 감염에 의한 경우가 보고되었다[4-6]. 급성 화농성 갑상선염은 전경부의 발적, 동통, 발열 등을 호소하고 갑상선 기능검사는 대부분 정상이다. 미분화 갑상선암에서 발생한 갑상선염에 동반된 부갑상선 기능저하증으로 인한 저칼슘혈증의 사례[7]나 만성 갑상선염으로 인한 원발성 부갑상선 기능저하증의 사례[8]가 국외에서는 있었으나 국내에서는 보고된 바가 없다. 또한 급성 갑상선염이 발생하면서 저칼슘혈증이 동반된 증례는 이전에 국내‧외에 보고된 바가 없다. 과거에 갑상선 아전절제술을 받은 환자에서 저칼슘혈증을 동반한 급성 화농성 갑상선염 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

49세 여자 환자가 내원 5일 전부터 오한, 발열감, 좌측 경부의 동통성 종대 및 내원 당일 갑자기 입 주위, 양측 손/발가락의 감각이상/저림을 호소하여 본원 응급실로 내원하였다. 이러한 마비 증상은 이전에 없었다고 하였다.

환자는 본원 내원 한 달 전 오한, 발열, 권태감 등의 전신증상을 동반한 상기도염을 앓은 후 좌측 경부에 통증이 발생하여 연고지 의원에서 수차례 경구용 약제를 처방받아 투약하였다. 이후에도 좌측 경부에 동통성 종대가 악화되었고 오한, 발열이 있었으며 본원 내원 당일 감각이상/저림 증상을 호소하였다. 환자는 23년 전 타 병원에서 우측 갑상선 종괴로 갑상선 부분 절제술을 받은 과거력 이외의 특이 병력 및 가족력 없이 정상적인 생활을 하였다. 내원 당시 환자는 오한, 발한, 발열감 및 전신무력감, 근육통을 호소하는 등의 급성 병색을 보였으며 혈압은 153/86 mmHg, 맥박 수는 83회/분, 호흡 수는 20회/분, 체온은 36.1℃였다. 갑상선 촉진상 좌엽 부위에 약 3 cm 크기의 발적을 동반한 동통성 종괴가 만져졌는데 종괴는 고정되어 있었고 표면은 견고했으며 압통을 동반하였다. 종괴 부위의 잡음이나 진동은 없었고 두경부 림프절은 만져지지 않았다. 이외 이학적 검사상 특이 소견은 없었다. 내원 당시 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 수 11,700/mm³, 혈색소 14.3 g/dL, 헤마토크리트 41.2%, 혈소판 237,000/mm³, C-반응성단백 6.12 mg/dL였다. 간 기능검사에서 알칼리성 인산분해효소가 554 IU/L로 상승되어 있었으나 다른 수치는 정상이었다. 혈청 전해질 검사에서 칼슘 6.8 mg/dL (참고치: 8.1-9.7 mg/dL), 이온화칼슘 2.8 mg/dL (참고치: 3.9-4.5 mg/dL)로 감소되어 있었고 인 2.8 mg/dL (참고치: 2.5-4.5 mg/dL)을 비롯하여 마그네슘을 포함한 다른 수치는 정상이었다. 내원 당일 TSH 3.1 μIU/mL, FT4 1.1 ng/dL로 정상 소견이었으며 PTH-Intact 127 pg/mL (참고치: 11-62 pg/mL)로 상승되어 있었다. 내원 3일 후 검사한 Calcitonin 2.2 pg/mL (참고치: < 10 pg/mL)로 정상 소견이었으나 25-OH-D3 7.8 ng/mL(참고치: 8-80 ng/mL)로 감소되어 있었다. 경부 초음파 검사 상 갑상선 좌엽이 커져있었고 불균일한 감쇠소견을 보였으며 좌하엽에 소량의 액체 저류 및 염증성 변화를 보이는 종괴가 발견되었다(Fig. 1). 경부 전산화단층촬영에서 갑상선 좌엽에 경계가 명확한 3.2 cm 낭종성 변화가 관찰되었다(Fig. 2). 영상의학적 판독으로는 낭종 내 액체가 혈액과 농양 혹은 혼합된 양상인지 감별하기 어려워 세침흡인검사를 시행하였고 당시 흡인물의 점성이 높아 흡인이 어려웠으며 육안으로는 혈액과 농양이 혼합된 양상이었다.

도말검사에서 중성 다핵구가 풍부한 급성 화농성 갑상선염 소견을 보였으며 세균배양 검사에서 균은 배양되지 않았다. 99 m Tc-MIBI 스캔에서 갑상선 좌엽에 국소적 섭취가 증가되어 있었고(Fig. 3) 식도조영술에서 양배꼴동루는 관찰되지 않았다. 조기에 배농 등의 침습적인 치료를 원치 않았던 환자의 의향 등을 고려하여 우선 항생제 치료를 시작하였다. 치료 약제로는 IV ciprofloxacin 400 mg qd, calcium carbonate 1,000 mg tid, alfacalcidol 0.5 ug bid를 투여한 후에 좌측 경부의 동통이 줄었고 임상증상도 호전되었다. PTH-Intact는 1주 후 92.7 pg/mL, 4개월 후 87.6 pg/mL로 회복되는 소견을 보였다. 3주 후 시행한 혈청 전해질 검사에서 칼슘 7.8 mg/dL, 이온화칼슘 3.8 mg/dL, 인 3.1 mg/mL였으며 8주 후에는 칼슘 8.2 mg/dL, 이온화칼슘 4.2 mg/dL, 인 2.7 mg/mL로 이후 추적검사에서도 정상 수치를 보였다. 8주 후 추적검사로 시행한 CT에서 종괴의 크기가 현저히 줄었고 기존에 갑상선 결절로 인해 완전히 정상으로 회복하지 못한 소견을 보였다(Fig. 4). 외래에서 약제 투여를 중단하였다가 4개월 후 25-OH-D3 6.8 ng/mL로 호전되지 않고 골밀도검사에서 골다공증 소견을 보여(Fig. 5) calcium/cholecalciferol 40 mg bid, risedronate sodium 35 mg 주 1회 투약하고 있고 현재는 특별한 문제없이 추적관찰 중이다.

급성 갑상선염은 갑상선 질환의 약 1%를 차지하는 질환으로 비교적 드물게 발생하는 이유는 갑상선이 피막(capsule)에 둘러싸여 있고 요오드의 혈액 공급과 임파선 및 항균 작용 때문이다. 양배꼴동루와 같은 선천성 갑상선 이상은 왼쪽에 많아 급성 화농성 갑상선염의 90%가 왼쪽에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 또한 갑상선종과 갑상선 선종 등 전구질환이 있을 때 잘 생긴다. 본 증례에서도 이학적 검사상 좌측 경부 동통성 종대를 보였으며 경부 초음파 및 CT 소견에서 좌측 갑상선 결절이 발견되었다. 감염경로는 이물질에 의한 식도파열, 인후염, 유양돌기염 등 주위 조직으로부터의 감염이 확산되어 생기는 직접전파와 먼 곳에서부터의 임파행 또는 혈행성 전파가 있고 외상을 통한 경우와 소아에서 흔한 폐색되지 않은 양배꼴동루나 갑상설관 낭종을 통하는 경우가 있다[9]. 본 증례는 상기도염이 선행되었고 발적 및 발열감을 동반한 동통성 종대가 발생하였다. 식도 조영술에서 양배꼴동루는 없었고 병변이 갑상선 좌엽에 발생하였다. 성별은 남자보다는 여자에서 호발하며 모든 연령에서 발생할 수 있으나 20대에서 40대에 흔하다. 이는 이 연령층에 전구 갑상선 질환이 많은 것과 연관이 있다고 추정된다[10]. 원인균으로서 황색 포도상구균이 가장 흔하고 소아의 경우는 Group A β-hemolytic streptococcus가 흔하다. 그 외 대장균, 폐렴구균, 녹농균 및 만성 감염으로 매독균, 결핵균, Actinomycosis, S. typhi 등의 세균감염과 Echinococcus 등 기생충감염과 Aspergillus fumigatus 등 진균감염으로 발생할 수 있다[3,4]. 원인균에 따라 양성 배양률은 다양하여 배양 결과만으로 급성 갑상선염을 배제시킬 수는 없었다. 본 증례에서는 상기도염이 발생한 후 본원 내원까지 약 1달간 연고지 병원에서 지속적으로 항생제를 처방받아 복용하였다. 이는 본원 내원 당시 발열상태 및 배양검사 결과에 영향을 주었을 가능성이 있을 것으로 추정된다.

급성 화농성 갑상선염의 검사소견으로 백혈구 증가가 57-73%에서 관찰되나 혐기성 세균감염 시에는 정상 백혈구 수를 보일 수도 있다. 혈구침강속도(ESR)와 C반응성단백이 증가하며 갑상선 기능검사는 급성기에 갑상선의 염증으로 인한 T4의 유출로 경도의 항진 소견을 보일 수 있으나 대개는 정상이다. 이는 대개의 급성 화농성 갑상선염의 경우는 갑상선의 파괴가 심하지 않기 때문이다. 방사선 검사로는 식도 조영술로 양배꼴동루나 갑상설루를 볼 수 있거나 단순경부 촬영으로 기관편위(tracheal deviation)가 관찰되는 경우도 있다. 초음파와 전산화단층촬영은 농양 및 주위의 구조관찰에 도움이 된다. 감별진단으로는 경부 종괴와 감염 등인데 아급성 갑상선염, 하시모토 갑상선염, 갑상선 결절, 이소성 갑상선 조직, 갑상설루 감염, 경부선염(adenitis), 박리성 후인두 농양 등이 있다[5]. 특히 아급성 갑상선염은 감별이 어려운데 발열, 백혈구 증가와 주로 좌측부위에 호발하는 종창 및 주변 조직으로의 침습과 갑상선 기능검사에서 정상소견은 갑상선 농양을 강력히 의심할 수 있는 소견이다. 급성화농성 갑상선염의 치료는 배양균에 대한 적절한 항생제를 투여하고 항생제 치료에 임상적 호전이 없거나 임상양상의 기복이 심할 경우에는 절개나 배농이 필요하다.

본 증례는 우측 갑상선 아전절제술 후 본원 및 타 병원에서 혈액검사를 받지 않았으므로 저칼슘혈증, 비타민 D 결핍 및 부갑상선 호르몬 수치의 상승이 언제부터 발생하였는지 알 수 없다. 그러나 골밀도검사에서 골다공증의 소견으로 미루어보아 본원 내원 전부터 발생하였을 것으로 추정된다. 추적검사에서 25-OH-D3 수치가 7.8 ng/mL에서 6.8 ng/mL로 큰 변동이 없었으나 혈청 칼슘 수치는 호전되었고 저칼슘혈증의 증상도 더 이상 발생하지 않았으며 혈청 인 수치는 정상이었다. 따라서 비타민 D 이외 다른 원인 즉, 부갑상선 호르몬이 저칼슘혈증의 발생 및 악화에 영향을 주었을 것으로 추정된다.

내원 당시 부갑상선 호르몬 상승의 원인으로는 저칼슘혈증의 보상 반응인 이차성 부갑상선 기능항진 상태에서 상기도염 후 갑상선 염증 및 출혈이 발생하여 직·간접적으로 부갑상선이 영향을 받았거나 갑상선 종창으로 인한 허혈로 부갑상선이 손상되어 부갑상선 호르몬이 유리되었을 가능성이 있다. 부갑상선 기능항진증 혹은 유리된 부갑상선 호르몬으로 혈중 부갑상선 호르몬 수치는 상승되었으나 부갑상선의 손상으로 인하여 체내 부갑상선 호르몬의 요구량에 못 미치는 상대적인 원발성 부갑상선 기능저하증 상태로 추정된다.

저칼슘혈증에서 부갑상선 호르몬이 상승될 수 있는 다른 원인으로 만성 신질환, 비타민 D 결핍성 구루병, 항경련제 복용 등이 있으나 본 증례에서 신기능은 정상이었고 육안관찰 및 이전 영상의학적 자료에서도 근골격계 변형 소견은 없었으며 항경련제 복용력도 없었다. 간 기능검사에서 알칼리성 인산분해효소의 상승은 감염 혹은 부갑상선 호르몬 등의 영향으로 증가된 골전환율이 반영된 수치로 해석하였다.

본 증례에서와 같이 우측 갑상선 아전절제술을 시행받은 환자에서 좌측 급성 갑상선염과 동반된 저칼슘혈증 증례는 이전에 국내‧외에 보고된 바가 없다. 그러나 혈액배양 검사, 갑상선 세침흡인검사에서 정확한 병인이 무엇이었는지 그리고 항생제 복용이 배양 검사 결과에 영향을 주었는지 여부를 확인할 수 없었다는 제한점이 있다.