경피적 승모판 풍선성형술을 시행한 환자에 나타난 감염성 심내막염 1예
Infective Endocarditis in a Patient after Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty
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Abstract
경피적 승모판 풍선성형술은 적응증에 해당할 경우 수술을 대신할 수 있는 승모판 협착의 치료로 시행되고 있다. 경피적 승모판 풍선성형술 이후 합병증으로 감염성 심내막염이 보고된 사례는 국내에 없다. 저자들은 경피적 승모판 성형술을 시행한 승모판 협착증 환자에서 시술 1년 후에 나타난 감염성 심내막염을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 경피적 승모판 성형술시 발생하는 승모판 파열과 이완 작용이 감염성 심내막염의 병태생리에 미칠 수 있는 영향과, 이를 반영하여 고위험 시술시 예방적 항생제 투여 대상 선정에 대한 고찰이 필요할 것이다.
Trans Abstract
Percutaneous mitral balloon valvuloplasty (PMBV) is the treatment of choice for mitral stenosis. Only a few reported cases have been reported in PMBV patients worldwide. In this study, a case of a 34 year-old female with infective endocarditis a year after PMBV is presented. The patient presented with fever, and peripheral vascular symptoms. Transthoracic echocardiography showed vegetation on the anterior mitral leaflets and Staphylococcus Viridans was isolated from blood cultures. The patient was successfully treated with Amoxicillin + Clavulate and Gentamicin. Further studies on the correlation between PMBV and infective endocarditis are needed.
서 론
경피적 승모판 풍선성형술은 시술 후 장단기 결과가 수술과 비교하여 대등하고, 시술에 의한 이환율과 사망률은 낮기 때문에 승모판 협착의 치료로 널리 쓰이고 있다[1]. 승모판 협착의 원인은 류마티스성 심질환이 가장 많으며, 이는 젊은 성인에서 감염성 심내막염 발생의 중요한 위험인자이다[2]. 류마티스성 심질환과 같은 위험인자를 가지고 있는 환자에서 균혈증이 나타나게 되면 감염성 심내막염이 발생한다.
저자들은 경피적 승모판 풍선성형술을 시행한 젊은 성인에서 치과 치료 이후 나타난 감염성 심내막염을 경험하였다. 국내에서는 경피적 승모판 풍선성형술 이후에 발생한 감염성 심내막염 예는 보고되지 않았으며, 해외에서는 Martinez-Reding 등[3]이 경피적 승모판 풍선성형술 이후 3년간 추적관찰한 논문에서 시술 2개월 후 아급성 감염성 심내막염으로 사망한 예가 있다.
기존에 알려진 감염성 심내막염의 위험인자 외에 새로운 위험인자로서의 고찰이 필요한 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 서O정, 여자, 34세
주 소: 3개월간의 간헐적 오한, 발열, 간헐적 왼쪽 4, 5 수지의 부종과 통증, 간헐적 오른쪽 발등 부종과 통증
현병력: 내원 3개월 전부터 간헐적 발열과 오한이 있어 본원에서 상기도 감염으로 대증적 치료를 하였으나 증상이 재발하였다. 내원 12일 전 왼쪽 4, 5 수지 부종, 통증이 동반되어 1년 전 경피적 승모판 풍선성형술을 시행한 병원을 방문하였으나 뚜렷한 진단이 없었고, 내원 5일 전 오른쪽 발 통증과 부종, 발열이 동반되어 본원을 내원하였다.
과거력: 4년 전 승모판 협착증 진단 후 1년 전 타 병원에서 경피적 승모판 풍선성형술를 시행하였고, 이후 매일 warfarin 5 mg을 복용 중이다. 내원 3개월 전 치과에서 치아우식증 치료를 받았으며, 예방적 항생제는 투여하지 않았다.
가족력: 특이소견은 없었다.
신체검사 소견: 활력 징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 분당 94회, 호흡수 분당 20회, 체온 37.1℃였고, 의식은 명료하였으며, 급성 병색을 보였다. 신체검사에서 심음은 규칙적이었고, 심잡음은 청취되지 않았으며, 폐야에서 수포음도 들리지 않았다. 오른쪽 발 부종이 관찰되었고, janeway 병변, osler 결절 및 선상 출혈은 관찰되지 않았다.
검사 소견: 일반혈액 검사에서 백혈구 8,830/mm3 (분엽핵호중구: 83.6%, 림프구: 10.7%), 혈색소 11.1 g/dL, 혈소판 216,000/mm3이었다. 혈액응고 검사에서 prothrombin time 33.3초(international normalized ratio 3.14), aPTT 40.3초로 증가해 있었다. 혈청 총 단백은 6.9 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, AST 24 IU/L, ALT 29 IU/L, BUN 10.2 mg/dL, creatinine 0.8 mg/dL이었다. C-reactive protein 5.43 mg/dL, erythrocyte sedimentation rate 58 mm/hr로 증가해 있었다. 경흉부 심초음파에서 경피적 승모판 풍선성형술 이전(Fig. 1)과 비교하여 시술 후 합병증은 관찰되지 않았다. 경도의 승모판 협착이 관찰되었으며, 승모판구면적은 이면성 심초음파 측정을 이용하여 1.99 cm2로 경피적 승모판 풍선성형술 시행 이전의 1.08 cm2보다 증가해 있었다. 좌심방 직경은 43 mm에서 38 mm로 감소되어 있었으며, 승모판 E파 속도도 1.99 m/sec에서 0.77 m/sec로 감소되어 있었다. 풍선성형술 이전에 보였던 1도의 승모판 역류는 호전되어 보이지 않았다. 좌심실 이완기말 내경은 46 mm에서 50 mm로 증가되었으며, 좌심실 수축기말 내경도 29.3 mm에서 32.4 mm로 증가되어 있었다. 박출계수 65%였다. 좌실 충만압 지표 E/E’ = 13.4이었다. 승모판의 전엽에 에코 증강을 보이는 증식물 의심소견이 관찰되어(Fig. 2) 경식도 심초음파를 시행하였고, 동일 부위에 이질의 에코증강을 보이는 타원형의 0.58 × 0.73 cm 크기의 증식물이 더욱 뚜렷하게 관찰되었다(Fig. 3). 증식물은 기저부는 고정되었지만 가장자리는 경미한 움직임을 보이는 저이동성을 보였다.
Transthoracic echocardiography before percutaneous mitral balloon valvuloplasty.
Transthoracic echocardiography revealed suspicious vegetation (arrow) on the anterior mitral leaflets.
Transesophageal echocardiography revealed vegetation (arrow) on the anterior mitral leaflets (0.58 × 0.73 cm).
임상 경과: 심장초음파에서 발견된 증식물과 판막질환 과거력으로 modified Duke criteria [4]의 주 진단기준 1개, 부 진단기준 1개에 해당하여 감염성 심내막염을 의심할 수 있었다. 그리하여 세 쌍의 혈액배양 검사를 시행하였고, 유럽심장학회(European Society of Cardiology) 가이드라인[4]에 근거하여 경험적 항생제로 amoxicillin + clavulate (12 g/day)와 gentamicin (180 g/day)의 병합요법을 시작하였다. 이후 환자의 오한, 발열은 재발하지 않았고, 혈액 배양검사 2일째에 그람 양성균 동정이 확인되었다. 배양 3일째에 세 쌍 모두에서 Streptococcus Viridans가 동정되었고, 주 진단기준 2개를 만족하여 감염성 심내막염으로 확진하였다. 균의 penicillin 감수성 확인을 위해 추가로 의뢰한 minimum inhibitory concentration 검사법에서 penicillin 기준 < 0.125 mg/L로 penicillin 감수성 균주로 확인되어 기존 항생제를 총 2주간 유지 계획하였다. 이후 환자는 특이증상이 없었으며, 항생제 투여 11일째에 경흉부 심초음파 추적검사 시행시 승모판 전엽에 있던 증식물이 보이지 않았고, 항생제 투여 14일 후에 경식도 심초음파를 시행하여 동일위치에 증식물이 보이지 않음을 확인한 후 치료를 종결하였다(Fig. 4).
Transesophageal echocardiography shows no evidence of vegetation on the anterior mitral leaflets compared to figure 2.
고 찰
승모판 협착증에서 경피적 승모판 풍선성형술은 1984년 Inoue 등[5]이 처음 시도한 이래 최근 25년간 비수술적 치료 방법으로 승모판 협착증에서 수술에 버금가는 효과를 얻을 수 있는 새로운 치료술로 널리 쓰인다.
경피적 승모판 풍선성형술 이후에 나타나는 합병증으로는 대표적으로 승모판 폐쇄부전, 시술 후 재협착이 있으며, 감염성 심내막염에 대해서는 아직 국내에서 보고된 바 없다[6].
본 증례는 기저 심질환을 가지고 있는 젊은 성인이 경피적 판막 성형술을 시행한지 1년 후에 치과 치료를 받은 후 나타난 감염성 심내막염 사례이다. 하지만 2007년 개정된 미국심장학회[7]와 2009년 개정된 유럽심장학회에서 권고하는 가이드라인[4]에서는 예방적 항생제를 투여해야 할 고위험군을, 판막에 관해서는 인공판막이나 판막성형을 위해 치환물질을 사용한 경우에 한정하고 있어 본 증례와 같은 경피적 판막성형술은 예방적 항생제 권고 대상은 아니었다. 최근의 가이드라인들은 증거에 기초하지 않은 광범위한 예방적 항생제 투여를 지양하며 권고대상을 줄이는 추세이다.
또한 국내에는 경피적 승모판 풍선성형술 이후에 발생한 감염성 심내막염 보고가 없었으며, 해외에서는 드물게 Martinez-Reding 등[3]이 발표한 논문에서 한 예를 찾을 수 있었다. 유사한 시술인 경피적 대동맥판 풍선성형술 이후 나타난 감염성 심내막염 예는 해외에서 Park 등[8]이 보고한 논문에서 3예를 찾을 수 있었다.
본 증례의 경우 경피적 승모판 풍선성형술 이전과 비교하여 승모판 협착은 호전되었으나 감염성 심내막염이 발생하였으며, 이는 풍선성형술 자체가 일으킬 수 있는 판막손상 취약성에 대해 유추하게 하였다.
경피적 승모판 풍선성형술에서 승모판 구면적을 확장시키는 기전 중 양쪽 승모판 교련이 파열되는 것은 수술적 승모판 교련절개술의 기전과 유사하나 승모판의 신전, 그리고 승모판 석회화 부위의 파열과 같이 수술적 승모판 교련절개술과는 다른 기전도 같이 작용하는 것으로 알려져 있다[9]. 감염성 심내막염은 병태생리학적으로 판막 내피에 기계적 파열이나 퇴행성 변화로 인해 순환하는 세균의 집락화가 되기 쉬운 상태에서 균혈증이 동반되면 발생하게 된다. 앞으로 판막성형술시 발생하는 승모판 교련과 석회화 부위의 파열에 의한 판막내피 손상에 대한 영향과 이것이 세균의 집락화에 취약하게 하는가에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
또한 경피적 판막 성형술 이후 발생하는 추가적 합병증 사례에 대한 장기적 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다.
덧붙여 이 증례의 환자는 미국심장학회의 권고안에 따르면 감염성 심내막염에 대한 예방적 항생제 사용의 권고대상은 아니지만, 치과 치료 후 한 달 이내에 심내막염의 증상이 발생한 시간적 인과관계와 구강내 상재균인 Streptococcus Viridans의 동정으로 판단할 때 치과 치료가 균혈증의 원인이 된 것으로 보인다. 따라서 감염성 심내막염의 예방적 항생제 투여 대상 범위에 대한 추가적 고찰이 필요할 것이다. 또한 2005년에 조사한 감염성 심내막염 고위험군에 대한 치과 시술 전 예방적 투여 실태에 대한 논문에서 14.1%만이 권고안에 근거하여 적절히 투여된 것이 현재의 실태로 감염성 심내막염의 예방에 대해 치과 의사와 환자에 대한 교육과 의식 제고를 높이는 데 노력을 기울여야 하겠다[10].