대한민국 주요 암 통계에 의하면 췌장암은 남녀 전체 인구 10만 명당 조발생률 14.6명, 연령 표준화 발생률 7.2명으로 각각 8위에 해당하며, 인구 10만 명당 조사망률 12.3명, 연령 표준화 사망률 5.8명으로 각각 5위를 차지한다[1]. 췌장암의 5년 암생존율 국제 비교 결과에 따르면 미국 8.5% [2], 일본 7.7%, 대한민국 10.5%로 각국에서 공통적으로 매우 불량한 결과를 보이고 있다는 것을 알 수 있다.

나이는 췌장암의 주요 위험인자로, 80% 이상의 환자가 60세 이상의 노년기에 발병하는 것으로 알려져 있다[3]. 보건복지부에서 발표한 2015년 국내 통계 결과에도 췌장암의 가장 호발 연령은 70세에서 74세 사이로 보고되었다. 한편, 2016년 영국 통계에 따르면 1년간 진단된 747건의 췌장암 환자 중 29세 이하는 2.1% (16/747)에 해당하였고, 일본의 한 연구에서도 29세 이하는 0.1% (1/908)에 해당하였다[4]. 국내 보건복지부 암 등록 통계 결과에 따르면, 2015년 한 해 동안 20대 췌장암 발생자 수는 전체 환자 6,342명 중 16명으로 0.2%를 차지하였다[5]. 이처럼 20대 췌장암 발병은 극히 드물기 때문에 가족력과 유전성 질환도 의심해야 하며, 다른 췌장암 발병 위험 인자에 대한 검토도 반드시 필요하다.

20대 연령군에서 발생한 췌장암 통계와 대조적으로 국내 문헌 보고는 없다. 저자들은 만성췌장염과 흡연력 외 알려진 위험 인자가 없었던 만 27세의 젊은 남자 환자에서 발생한 췌장암 증례를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

환자: 27세 남자

주소: 황달과 가려움증

현병력: 내원 1년 8개월 전, 황달을 주소로 외부 병원을 방문해서 복부 초음파 검사를 시행받았다. 복부 초음파 검사 결과 주췌관과 간외담도 확장 소견이 확인되어 역동 전산화단층촬영(dynamic computed tomography [CT])을 추가 시행받았고(Fig. 1), 췌장 두부 저음영 종괴가 관찰되었다. 해당 병원에서 내시경 초음파 검사(endoscopic ultrasonography, EUS)를 시행하였고 췌장 종괴를 찾을 수 없어서 췌장 생검은 시행하지 않았다. 황달을 동반한 간 생화학 검사 이상과 담도 확장 소견이 있어, 내시경 역행성 췌담관 조영술(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)을 시행하여(Fig. 2), 총담관 협착 부위에 대하여 조직 생검(endobiliary biopsy)을 시행하였고, 담관에 스텐트를 삽입하였다. 조직 검사 결과, 악성 세포는 관찰되지 않았다. 3개월 후 CT 검사를 추적 시행하였고, 이전에 관찰되었던 췌장 두부의 저음영 종괴는 더이상 관찰되지 않아(Fig. 1), 이전 CT에서 관찰되었던 췌장 두부 저음영 종괴는 염증성 가성종양(inflammatory pseudotumor)으로 판단되었다. 하지만 여전히 주췌관 확장 소견이 관찰되어 ERCP 시술을 통해 췌관 조영술을 시행하고(Fig. 2) 주췌관 내에 스텐트를 삽입하였으며, 이때 이전에 넣었던 담관 스텐트는 제거하였다. 췌관조영술 소견은 췌두부 주췌관 협착과 동반하여 상류 주췌관 및 분지췌관의 확장이 관찰되었다. 한편, 환자는 담관스텐트를 제거한 지 2개월 후, 황달이 재발하여 다시 CT를 시행하였고, 총담관 확장 소견이 재확인되어 담관에 스텐트를 재삽입하였다.

환자는 첫 황달 발생 후 8개월째, 서울아산병원에 의뢰되었다. 서울아산병원에서 ERCP 시술을 시행하여 담관, 췌관 스텐트를 모두 제거하였고, 스텐트 제거 후에 시행한 CT 검사에서 이전의 췌장 두부 저음영 종괴는 관찰되지 않았다. 서울아산병원 추적 1개월, 7개월째, 각각 시행한 CT 검사 결과 주췌관 및 간외담관 확장 소견이 이전과 변화가 없어 만성췌장염에 동반된 췌담관 협착으로 진단하고, 1년마다 외래 추적을 계획하였다. 그러나 환자는 첫 황달 발생 후 1년 8개월 후, 전신 소양감을 주소로 서울아산병원에 재입원하였다.

과거력: 환자는 10년 전 충수돌기염으로 복강경 충수돌기절제술을 시행한 수술력이 있었다.

가족력: 직계가족으로 부모와 두 명의 누나가 있었다. 모두 췌장염과 췌장암을 비롯하여 다른 암 가족력은 없었다.

사회력: 음주력은 9년 전(만 18세)부터 1주에 3회 내지 4회, 1회 당 소주 3병씩 마셔왔으며, 4개월 전부터 금주 중이었다. 흡연력은 15년 전(만 12세)부터 시작, 매일 1갑 피워온 15갑년의 현행 흡연가였다. 과다 흡연가(heavy smoker)를 국제환경연구 및 공중보건저널(International Journal of Environmental Research and Public Health)의 정의에 따라 매일 하루 20개피의 흡연 중이거나 20갑년의 흡연력이 있는 환자로, 과다 음주자(heavy drinker)는 미국질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention)의 정의에 따라 남성 기준 하루에 5잔 이상 음주하거나, 1주 동안 15잔 이상의 음주력을 가진 환자로 정의할 때, 본 증례 환자는 과다 흡연가이자 과다 음주자였다.

신체 검사 소견: 혈압 124/79 mmHg, 호흡수 16회/분, 맥박수 57회/분, 체온 36.6℃였고, 체중 78 kg, 신장 180 cm, BMI 23.98로 확인되었다. 기타 신체 검진에서 특이 소견은 보이지 않았다.

검사실 소견: 일반혈액 검사에서 백혈구 8,200/mm³, 혈색소 14.0 g/dL, 혈소판 343,000/mm³로 정상 소견이었다. 생화학 검사에서 아스파르테이트아미노전달효소 29 U/L, 알라닌아미노전달효소 16 U/L로 정상범위에 있었고, 알칼라인 인산분해효소 179 U/L, 감마-글루타밀전이효소 209 IU/L, 총 빌리루빈 12.6 mg/dL, 직접 빌리루빈 10.8 mg/dL로 상승되어 있었다. 아밀라아제는 68 U/L, 리파아제는 71 U/L였다. 혈청 콜레스테롤은 88 mg/dL로 정상범위에 있었다. 종양표지자는 CA 19-9 25.1 U/mL, CEA 2.8 ng/mL로 정상범위에 있었다. 혈청 면역글로불린G 및 G4는 각각 851.0 mg/dL (700-1,600 mg/dL), 15 mg/dL (< 140 mg/dL)였다. PRSS1와 SPINK1 유전자 돌연변이 검사 결과, 모든 염기 서열 정상이며 돌연변이는 관찰되지 않았다.

방사선 및 내시경 영상 소견: 역동 전산화단층촬영 결과, 진행된 총담관과 췌관 확장 소견과 함께 췌장 두부 저음영 종괴가 관찰되었다(Fig. 1). EUS 검사를 시행하였고, 췌장 두부에 저에코성 병변이 확인되어 EUS 유도하 췌장 생검을 시행(22-G core biopsy needle; AcquireTM, Boston Scientific, Spencer, IN, USA)하였다(Fig. 3). 이어서 ERCP를 시행하였고, 총담관 협착부에서 조직 생검을 시행하였으며, 담관과 주췌관에 각각 스텐트를 삽입하였다(Fig. 4). 생검 병리 결과 췌장 두부 생검, 담관 내 생검 조직 모두 췌관 선암종으로 확인되었다. 병기 결정을 위해 시행한 F-18 fluoro-D-deoxyglucose 양전자 방출단층촬영(positron emission tomography-CT) 결과, 췌장 두부에 maxSUV 5.0의 고대사성 병변이 있었고, 원격 전이 증거는 확인되지 않아 근치 절제를 계획하였다.

치료 및 경과: 환자는 췌십이지장절제술을 시행받았고, 수술 병리 검체 소견은 췌장 두부의 2.8 × 2.3 × 1.8 cm 크기의, 중등도 분화도를 보이는 췌관 선암종(pT2N1M0)으로 최종 보고되었다(Fig. 5). 환자는 수술 후 합병증 없이 퇴원하였으며, 췌장주변부 림프절 전이가 확인되어 종양내과에서 술 후 보조항암화학요법을 시행 중이다.

지난 10년간 타 암종 치료법의 빠른 성장과 대조적으로 췌장암은 여전히 5년 생존율이 10% 이하로 매우 불량하다. 아직 조기 발병(early-onset) 췌장암으로 분류하는 연령 기준에 대하여 명확한 정의는 없으나, 다수의 연구 논문들은 40세를 기준으로 한다[4,6]. 40세 이하의 젊은 연령에 발생한 췌장암은 나이 이외의 위험인자와 발병 기전에 대한 접근이 필요하며, 고령에서 발생하는 췌장암과는 다를 수 있다.

췌장암 발병의 역학과 위험 인자를 다룬 독일의 다기관 코호트 연구[3]에서, 흡연은 췌장암 발생을 1.5배에서 3배 높이는 것으로 보고되었다. 북미와 유럽 등 다개국에서 시행한 연구[7]에서 췌장암 발생과 관련된 흡연기간과 흡연 양의 용량-반응 관계를 보고하였다. 현행 흡연가는 췌장암 발생의 교차비(odds ratio)가 2.2였고, 흡연량이 많고 흡연기간이 길수록 췌장암 발생이 더 증가함을 확인하였다. 한편, 독일의 연구[3]에서 만성췌장염은 췌장암 발생에 있어서 국적, 성별과 독립적으로 16배 높은 상대적 위험도를 가지며 10년마다 2%씩 췌장암 발생 위험도가 누적 증가됨을 보고하였다. 또다른 췌장암 발병의 위험인자인 상염색체 우성 유전성 췌장염(PRSS1 유전자 변이 동반)은 췌장암 발병의 상대적 위험도를 53배 높이며, 70세까지 췌장암 발생의 누적 위험도가 40%에 육박하는 것으로 알려져 있다. 다만, 만성 염증성 손상과 치유 과정을 겪으면서 발병하기 때문에 췌장염 발병과 췌장암 발생 사이에 평균 40년이 소요되는 것으로 보고하였다. 유럽의 다개국 공동 연구[8]에서도 유전성 췌장염 환자군은 50세 이후에 비로소 췌장암의 누적 위험도가 증가하는 것으로 보고한 바 있다.

한편, 젊은 나이에 발생한 췌장암 환자에서 췌장암 발병의 위험 인자를 다룬 한 연구[9]에서, 조기 발병 췌장암 환자군의 현행 흡연가 비율이 56%로 높고, 흡연 시작 연령이 19.8세로 매우 낮았다. 반면, 일반적인 췌장암 발병 위험인자로 알려진 만성췌장염은 조기 발병 췌장암 환자군에 만성췌장염 환자가 포함되지 않아서 젊은 나이에 발생하는 췌장암과 만성췌장염과의 연관이 없다고 보고하였다. 일본의 연구[6]에서도 만성췌장염은 젊은 나이에 발생한 췌장암 환자에서 위험 인자로서 통계적 의미를 갖지 못하였다. 그러나 만성췌장염은 초기에는 증상 호소가 없거나 비특이적인 경우가 흔하며, 만성췌장염 초기에는 영상 검사 소견도 특별한 이상 소견을 보이지 않을 수 있다. 따라서, 이들 연구에서 초기 만성췌장염 진단을 위하여 적극적인 검사들(예를 들어 췌장 기능 검사)을 시행하지 않았다면 초기 만성췌장염 환자를 놓칠 수 있다. 또, 만성췌장염 초기 증상이 애매하여 정확한 만성췌장염의 유병기간을 측정하기도 어렵다. 이러한 이유들로 젊은 나이에 발생한 췌장암에서 만성췌장염과의 관계를 완전히 부정하기는 어렵다고 생각한다. 한편, 유럽의 다개국 공동연구[8]에서 유전성 췌장염은 젊은 나이에 발병한 췌장암과의 통계적 연관성이 없음을 보고하였고, 일본의 연구[6]에서도 조기 발병 췌장암 환자들의 가족력, 유전변이 모두 만기 발병 췌장암 환자와 차이가 없었다. 즉, 조기 발병 췌장암은 유전적 요인보다도 다양한 체세포 돌연변이에 기인하며, 나이 외에 발병 위험인자에 대한 재고가 필요하다는 시사점을 남겼다.

췌장암 발생에 대한 독립 위험인자들이 공존하는 통합 모형(integrated model)을 제시한 한 후향적 환자-대조군 연구[10]에서, 위험인자 수에 따라 췌장암 위험도를 보고한 바 있다. 본 환자에 적용하면 3점(과다 흡연가 1점, 만성췌장염 2점)으로, 대조군보다 22.4배 높은 췌장암 발생 위험도를 예상해 볼 수 있다. 앞으로 전향적 연구가 뒷받침된다면 양질의 근거로 제시할 수 있겠으나 어린 나이에 발생한 췌장암 환자군의 희소성, 진단 당시 환자와 가계도 구성원의 젊은 연령으로 인해 구성원의 암 발생 추적이 필요한 점 등의 한계를 극복해야 한다.

본 증례의 환자는 만성췌장염을 가진 현행 및 과다 흡연가였다. 본 증례 환자의 췌장암 발생에는 흡연과 만성췌장염이 기여한 점이 컸다고 생각된다. 본 증례 환자의 흡연 시작 연령은 만 12세로 이탈리아의 연구[9]에서 조기 발병 췌장암 환자군의 평균 흡연 시작 연령인 19.8세보다도 어렸다. 북미와 유럽 등 다개국의 연구[7] 결과에 본 증례 환자를 적용해 보면, 하루 20개피 흡연가로 독립적인 췌장암 발생 위험도가 2.3배, 노출기간 15년이므로 1.46배 더 높았다. 만성췌장염의 측면에 있어서 본 증례의 환자는 처음 황달이 발생하고 시행한 첫 ERCP 소견 상, 상당히 진행된 만성췌장염 소견을 보였다(Fig. 2). 이를 통해 환자 나이는 비록 젊지만 만성췌장염을 앓은 기간은 첫 황달 발생 이전 최소 수년 전으로 거슬러 올라갈 가능성이 있으며, 만성췌장염 자체가 췌장암 발생에 어느 정도 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 유전적 요인 측면을 보았을 때, 본 증례 환자는 췌장염과 췌장암 모두 가족력이 없었고, PRSS1 검사 결과 정상으로 젊은 나이에 발생한 췌장암은 유전 차이보다도 체세포 돌연변이가 연관될 가능성이 높을 수 있다는 앞선 연구 결과들로 설명할 수 있는 임상 양상을 보였다.

본 증례 환자는 젊은 나이에 시작한 흡연과 과다 음주에 기인한 만성췌장염이 췌장암 발병에 독립적인 위험인자로 작용하였다고 추정해 볼 수 있다. 젊은 나이에 발생한 췌장암은 극히 드물지만 위험인자가 충분하면 젊은 나이에서 췌장암 발생의 개연성이 있기 때문에 금연, 금주를 통해 만성췌장염으로의 진행을 막는 노력이 필요하다는 교훈을 얻었다.