서 론
폐렴알균수막염(pneumococcal meningitis)은 성인에서 가장 흔히 발생하는 세균수막염으로써, 뇌경색, 뇌부종, 수두증, 뇌농양, 뇌출혈, 뇌신경마비 등의 합병증을 가져올 수 있다[1,2]. 폐렴알균수막염에 의한 척추의 경막외농양(spinal epidural abscess)은 매우 드물게 발생하나, 비가역적인 마비가 진행할 수 있기 때문에 빠른 진단, 즉각적인 항균제 투여 및 수술을 필요로 하는 응급 질환이다[3].
저자들은 기저 질환이 없던 58세 여자에서 폐렴알균수막염을 치료하는 도중 무증상의 재상승된 뇌척수액세포증가증을 확인하였고, 이후 경막외농양의 합병증이 발생한 증례를 경험하였고 동일한 항생제 유지와 수술적 치료를 병행하여 성공적으로 치료하여 이를 보고하고자 한다.
증 례
평소 건강하게 지내던 58세 여자가 당일 발생한 반복적인 구토, 졸림 및 발열로 응급실에 내원하였다. 내원 당시 활력 징후는 혈압 156/85 mmHg, 맥박수 78회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.8℃였다. 의식은 졸리운 상태였으나, 상하지 운동 범위 및 감각은 정상이었다. 뇌척수액 검사상 개방압 35 cmH2O, 백혈구 790/mm3 (중성구 94%, 림프구 1%, 단핵구 5%), 단백질 883 mg/dL, 뇌척수액/혈청 혈당 비 1% (2 mg/dL/178 mg/dL)였으며, 그람염색에서 다수의 그람양성쌍구균이 확인되었다(Table 1). 뇌척수액 천자 후에 즉시 ceftriaxone, vancomycin, ampicillin 및 dexamethasone을 투여하였다.
다음 날 환자는 왼쪽 눈이 편위되었고 의식은 혼미해졌다. 뇌 컴퓨터단층촬영에서 수두증이 확인되었고, 뇌실외배액술을 시행하였다. 입원 5일째, 뇌척수액 배양 검사에서 폐렴사슬알균이 동정되었으나 혈액 배양 검사에서 동정된 균은 없었다. 최저 억제농도(minimal inhibitory concentration) 기준에 따르면, 동정균의 penicillin 최저 억제농도는 0.03 μg/mL였고 ceftriaxone 최저 억제농도는 0.25 μg/mL였다. 이에 따라 항생제를 기존 ceftriaxone, vancomycin, ampicillin에서 penicillin으로 변경하였다. 입원 8일째, 두 번째 뇌척수액 천자를 시행하였다. 뇌척수액 검사상 백혈구 20/mm3 (중성구 31%, 림프구 52%, 단핵구 17%), 단백질 40 mg/dL, 뇌척수액/혈청 혈당 비 55% (76 mg/dL/137 mg/dL)가 확인되었다. 뇌척수액 그람염색에서 관찰된 균은 없었으며 추후 확인된 뇌척수액 배양 검사에서도 동정된 균은 없었다. 반복하여 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영에서 수두증이 호전됨을 확인하였고 뇌실외배액관을 제거하였다. 항생제를 유지하면서 환자는 발열이 해소되었고 의식도 각성 상태로 호전되었다.
입원 17일째, 의식은 명료하였고 상하지 근력 저하도 없었다. 세 번째 요추천자를 시행하였다. 뇌척수액 검사상 백혈구 382/mm3 (중성구 62%, 림프구 23%, 단핵구 14%), 단백질 738 mg/dL, 뇌척수액/혈청 혈당 비 19% (21 mg/dL/109 mg/dL)가 확인되었다. 뇌척수액 그람염색에서 관찰된 균은 없었고 추후 배양 검사에서도 동정된 균은 없었다. 당시 저자들은 감소하다 재상승된 뇌척수액세포증가증을 확인하였으나, 새로운 증상이 발생하지 않아 치료 실패라고 판단하지 않았고 기존 항생제를 유지하였다.
입원 23일째, 발열은 없었으며 상하지 감각 및 운동 범위에 이상 소견은 관찰되지 않았다. 네 번째 요추천자를 시행하였으며 뇌척수액세포증가증은 다시 호전되었으며 뇌척수액 배양 검사에서 동정된 균은 없었다.
그러나 입원 24일째, 환자는 보행 장애와 요 저류를 호소하였다. 척추 자기공명영상을 시행하였으며 경추 6번과 7번 부위에 경막외농양이 척수를 압박하고 있음을 확인하였다(Fig. 1A). 입원 34일째, 전방접근 경추간판제거술 및 골 융합술을 시행하였다. 수술 당시 시행한 수술 부위 조직에 대한 배양 검사에서 동정된 균은 없었다. 저자들은 이전 뇌척수액에서 동정된 폐렴알균과 동일한 균주에 의한 합병증으로 판단하여 항생제 변경 없이 수술 후 4주간 투여를 유지하였다. 입원 42일째, 반복한 척추 자기공명영상에서 병변이 완전히 제거됨을 확인하였다(Fig. 1B). 이후 재활 치료를 유지하였고 환자는 주변의 도움을 받아 걸을 수 있게 되었고 배뇨 장애도 호전되어 입원 63일째 퇴원하였다.
고 찰
경막외농양은 혈류 감염(hematogenous dissemination)을 통해 발생하거나 척추골수염과 같은 국소 감염의 확대(local extension)에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다. 황색포도알균(Staphylococcus aureus)이 주요 원인균으로 2/3 정도를 차지하고, 다음으로 표피포도알균(Staphylococcus epidermidis)이 흔한 원인균으로 알려져 있다[4]. 폐렴알균에 의한 경막외농양은 드물며[5], 폐렴알균수막염에 동반된 경막외농양은 거의 보고되어 있지 않다[6-8]. 이전 보고에서는 뇌수막염과 동시에 진단되었거나[7], 뇌수막염 치료 중 기존 뇌척수액세포증가증이 악화되면서 입원 8일째 신경학적 증상이 나타나 경막외농양이 진단되었었다[6]. 또 다른 증례에서는 뇌수막염 치료 후 3주 뒤 경막외농양이 진단되었지만 뇌척수액 검사 소견은 알 수 없었다[8]. 하지만 본 환자는 폐렴알균수막염에 대해 항생제로 치료하면서 임상 증상과 뇌척수액 profile이 호전을 보이다가, 치료 17일째 재상승된 뇌척수액세포증가증이 발생하였고 이 때에는 신경학적 증상 및 징후가 없었으나 7일 후 보행 장애와 요 저류 등의 증상이 발생하였고 경막외농양이 진단되었다. 경막외농양이 뇌척수액세포증가증을 동반할 수 있음을 고려하면[4], 치료 17일째 재상승된 뇌척수액세포증가증이 확인되었던 시점에 무증상의 경막외농양이 발생했을 가능성이 있다. 또는 이전 61명의 결핵수막염 환자들을 대상으로 한 연구에서 치료 중 뇌척수액세포증가증이 발생한 20명의 환자 중에서 임상적 악화가 50%에서 동반되었던 것과 같이[9], 본 환자도 치료 중 재상승한 뇌척수액세포증가증이 경막외농양과 같은 합병증의 선행하는 소견일 수 있다. 따라서 일반적으로 폐렴알균수막염에서 권장되는 치료 기간 후에도 뇌척수액세포증가증이 악화되는 경우 경막외농양과 같은 합병증이 발생하지 않는지 면밀한 관찰이 필요하다.
결론적으로, 폐렴알균수막염 치료 중 경막외농양의 발생은 매우 드물지만 감압술을 필요로 하는 신경외과적 응급 질환이기 때문에 임상의들이 반드시 염두에 두어야 하는 중요한 합병증이다. 또한 뇌수막염 치료 중 재상승된 뇌척수액세포증가증(pleocytosis)은 임상적 악화에 선행하는 소견일 수 있어 임상의의 세심한 관찰이 필요하다.