Q열은 Coxiella burnetii 감염에 의해 발생하는 인수공통감 염증으로 뉴질랜드를 제외한 전세계에서 보고되고 있으며, 동물 숙주들의 차이 때문에 나라와 지역에 따라 유병률이 다르다¹⁾. 유럽의 몇몇 나라에서 대규모 유행이 있었으며, 미국에서도 최근에 증가하는 추세이다^1,2). 무증상 감염이 흔하며, 급성 또는 만성 질환으로 나타날 수 있다. 급성 Q열의 증상은 고열, 오한, 피로, 근육통, 두통 등으로 다양하게 나타나며, 흔한 임상양상은 자기 한정성(self-limited) 열병, 비정형 폐렴, 간염이며, 드물게는 중추신경계 침범도 일어날 수 있다³⁾. 만성 Q열의 경우 심장, 혈관, 뼈 등을 잘 침범하며, 감염성 심내막염은 만성 Q열의 가장 흔한 임상양상이다⁴⁾.

국내에서는 1992년 이후부터 현재까지 산발적으로 몇몇의 Q열 증례들이 보고되어 있으며, 주요 임상진단은 불명열, 감염성 심내막염, 급성 담즙 정체성 간염이었다^5-10). 젖소를 대상으로 시행한 국내의 연구에서 항체 양성률이 25.6%로 국내에도 Q열 환자가 드물지 않을 것으로 추정되나, C. burnetii는 배양이 어렵고 임상양상이 비특이적이어서 Q열을 의심하여 혈청학적 검사를 시행하지 않으면 진단이 어렵다¹¹⁾.

저자들은 Q열 환자 13명을 진단하고 치료하였으며, 대부분 발열을 동반하는 급성 간염의 임상양상을 나타내었다. 국내에서 아직까지 증례 보고 이외에 Q열의 임상양상에 대한 연구는 없는 실정으로 저자들이 경험한 증례들의 임상적 특징을 분석해 보았다.

2006년 1월부터 2008년 8월까지 대구광역시지역 3개 종합병원(대구파티마병원, 경북대학교병원, 계명대학교 동산의료원)에서 진단하고 치료한 급성 Q열 환자 13명을 대상으로 하였다. 환자들의 의무 기록을 바탕으로 임상적 특성을 후향적으로 조사하였고, 의무기록지의 임상정보가 부족한 경우 전화 통화를 통해 보완하였다.

미세간접면역형광항체법(indirect micro-immunofluorescence assay)에서 anti-phase Ⅱ IgM 항체가가 1:50 이상이고, anti-phase II IgG 항체가가 1:200 이상인 경우 급성 Q열로 진단하였으며, 추가적으로 C. burnetii의 27-kDa 외막단백(outer membrane protein, OMP) com1유전자(438 bp)에 대한 중합효소 연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)을 시행하였다¹²⁾. C. burnetii는 다른 세균들과 혈청학적으로 교차반응이 일어나는 것으로 알려져 있으며, 교차반응을 일으킬 수 있는 리케치아 질환(쯔쯔가무시 포함), 바토넬라(Bartonella), 에르니키아(Ehrlichia), 라임(Lyme)병, 마이코플라스마, 레지오넬라, 클라미디아와 혈청학적 교차반응이 없음을 확인하였다.

사람은 C. burnetii의 우연숙주(incidental host)이고, 보유 숙주(reservoir)는 진드기, 새, 포유류 등이며, 절지동물을 포함한 거의 모든 동물들이 C. burnetti의 보유숙주가 될 수 있으나 집에서 기르는 반추동물에 의한 인체 감염이 가장 흔하다¹⁾. 주요 감염 경로는 C. burnetii에 오염된 비말(aerosol)을 흡입하는 것이고, 오염된 비말은 감염된 동물의 출산과정에서 나오는 체액에 의해 잘 발생한다¹⁴⁾. C. burnetii는 자연계에서 생존력이 매우 강하고, 동물들이 있었던 곳에서는 몇 주간이나 죽지 않고 살 수 있으며, 또한 바람에 의해서도 퍼질 수 있다¹⁵⁾. 따라서 동물과의 어떤 접촉의 증거 없이도 Q열이 발생할 수 있다¹⁾. 본 연구에서도 농부, 시골거주, 동물과의 접촉력, 낙동강 둑에서 쓰레기 줍기를 한 과거력이 있는 경우를 제외한 6명에서는 추정할만한 감염경로를 찾을 수 없었다.

Q열 환자의 60%는 증상이 없으며, 38%는 경미한 질환을 앓고, 2%만 입원하며, 입원하는 환자의 1/10 (0.2%)에서 만성 감염으로 진행한다¹⁾. 증상이 있는 급성 Q열은 자기한정성 열병, 비정형 폐렴, 육아종성 간염의 형태로 잘 나타나고, 만성 Q열은 심내막염으로 잘 발병한다¹⁾. 급성 Q열은 잠복기가 2~3주이고, 고열, 오한, 피로, 두통 등의 증상이 흔하고, 가장 흔한 임상양상은 심한 두통을 동반하는 자기 한정성 열병이다¹⁾. 본 연구에서도 발열, 근육통, 두통이 흔한 증상이었고, 환자의 53.8%가 치료 항균제를 투여하기 이전에 해열되었다. 외국 문헌에서는 비정형 폐렴 또한 흔한 임상양상으로 알려져 있으나, 본 연구에서 폐렴의 소견을 나타내는 증례는 없었다. 38.9℃가 넘는 체온일 때 맥박수가 120회 미만이면 상대적 서맥이라는 Cunha의 정의에 따르면, 체온이 38.9℃가 넘은 5명은 모두 상대적 서맥을 나타내었다¹³⁾. 상대적 서맥을 나타내는 질환으로는 레지오넬라병, Q열, 장티푸스, 말라리아, 렙토스피라증, 황열, 리케치아병 등이 있다. 상대적 서맥이 감염 질환을 진단하는데 충분한 근거가 되지는 않지만, 유행지역에서 열, 오한, 두통, AST, ALT 상승과 함께 상대적 서맥이 있으면 Q열도 감별진단에 포함시킬 필요가 있겠다.

급성 Q열에 의한 간염의 빈도는 약 70~85%로 보고되어 있지만 황달을 동반하는 경우는 약 5% 이내로 알려져 있다^16,17). Q열에서 간염의 기전은 명확하지 않지만, 과거에는 간세포 또는 별큰포식세포(Kupffer’s cell)가 C. burnetii에 직접 감염되어 Q열 간염이 나타나는 것으로 보았으나, 최근에는 항 cardiolipin 항체와 같은 다양한 항체의 생성과 관련된 과민반응이 연관되어 있으며, 자가면역성 간염을 일으킨다는 보고도 있다^16,18). Q열에 의한 간염에서 간 효소(AST, ALT, ALP) 수치는 대개 정상의 2~3배까지 오를 수 있으며, 우상복부 통증, 식용부진, 오심, 구토, 설사 등의 증상이 나타날 수 있고, 드물게 황달이 심해지고 간성 혼수와 사망까지도 나타날 수 있다^1,17,19). C. burnetii에 의한 간염의 조직 생검 소견은 급성과 만성 간염에서 다르게 나타나는데, 급성에서는 지질 공포를 중심으로 유상피 조직구(epithelod histiocyte)와 림프구, 호중구 등이 도우넛과 같은 띠 모양으로 침윤을 이루고 그 외연을 밀집된 섬유소모양 고리(fibrinoid ring)가 둘러싸는 모양으로 소위 “도우넛 육아종”이 특징적으로 나타나며, Q열 환자의 간과 골수에서 나타날 수 있고 골수보다는 간에서 더 잘 나타난다¹⁾. 만성에서는 반점형 괴사의 병소(foci of spotty necrosis)를 가지는 림프구의 침윤을 동반하는 비특이적인 반응성 간염의 형태로 나타난다¹⁾. 본 연구는 3예(증례 4, 5, 12)에서 간조직 생검을 시행하여 급성 Q열 간염의 조직 소견인 도우넛 육아종을 확인하였다. 하지만 도우넛 육아종은 Q열 외에도 결핵, A형 간염, 거세포바이러스, Epstein-Barr 바이러스에 의한 감염 및 주혈원충병(toxoplasmosis), 리슈만편모충증(leishmaniasis) 호지킨병, 크론병, 유육종증, Allopurinol 과민성 간염에서도 나타날 수 있으며, 특징적이기는 하지만 진단적인 소견은 아니다¹⁾. 증례 4는 B형 간염 바이러스 보균자이기는 하였으나, 3예 모두 Q열에 대한 혈청학적인 검사와 중합효소 연쇄반응에서 양성 소견이었으며, doxycycline이 투여된 후에 발열과 간효소 수치 상승이 호전되었기 때문에 급성 Q열에 의한 간염으로 볼 수 있다.

Q열의 흔한 임상양상은 열병, 폐렴, 간염이나, 지역마다 다르게 나타난다. 노바스코샤(Nova Scotia) 지역이나 스위스에는 폐렴이 흔하고 반면에 프랑스, 온타리오, 캘리포니아에서는 간염이 흔하다¹⁾. 본 연구에서는 간염이 흔한 임상양상이며 폐렴은 전혀 없었다. 또한 심한 황달(증례 2, 4, 5)이 나타난 예들이 있었으며, 최근 국내의 증례 보고나, 대만의 연구와 유사한 소견이다^9,20). 증례 수가 적어 황달이 있는 경우와 없는 경우의 의미있는 임상양상의 차이는 발견할 수 없었다.

Q열은 임상증상과 함께 C. burnetii를 분리함으로써 확진할 수 있으나 배양이 어렵고 단 하나의 균주만으로도 감염을 일으킬 수 있을 정도로 균 자체의 감염력이 강하여, 생물안정단계(biosafety level) 3 실험실과 숙련자에 의한 균 조작이 필요할 정도로 감염의 위험성이 있어 C. burnetii의 분리 배양은 보통 시행하지 않는다²¹⁾. 따라서 대부분 혈청학적인 검사방법으로 진단하고, 미세간접면역형광항체법(indirect micro-immunofluorescence assay)이 가장 유용한 방법이다¹⁾. Anti-phase II IgM 항체값이 1:50이상이고, anti-phase II IgG 항체가가 1:200이상인 경우를 진단기준으로 하면, 급성 Q열을 100% 예측할 수 있다¹⁾. 본 연구의 증례들은 모두 이 기준을 만족하며, 보조적으로 시행한 C. burnetii에 대한 중합효소 연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)에서도 모두 양성이었다.

급성 Q열은 대개 치료하지 않아도 2주 안에 호전되는 경미한 질병이나, 진단이 되었을 때는 만성 감염으로 진행하는 것을 피하기 위해서 치료하여야 한다²²⁾. 그러나 임상증상이 비특이적이고, 혈청학적인 진단은 질병이 발생하고 2~3주 이후에나 가능하기 때문에 진단이 되지 않거나, 치료가 지연되는 경우가 많다²²⁾. 본 연구에서는 내원 후 평균 6.47일(1~25) 이후에 Q열에 대한 혈청학적인 검사를 의뢰하였고, 7명(53.8%)에서는 항균제 투여 전에 해열이 되었다. 치료 약제가 투여되기까지는 평균 16.33일(1~54)이 걸렸다. 급성 Q열의 치료로는 doxycycline 100 mg을 1일 2회 2주간 사용하는 것을 권장하고, 다른 약제로는 macrolide, fluoroquinolone, cotrimoxazole을 사용해 볼 수 있다⁴⁾. 본 연구에서도 doxycycline을 11명(84.6%)에서 azithromycin을 1명(7.6%)에서 투여하였다. 항균제 투여 후 해열까지의 평균 기간은 4.3일로 알려져 있는데, 본 연구에서도 3.7일(2~7)로 유사하였다⁴⁾. 황달이 있는 경우에 발열 기간이 길고 항균제 투여 후 해열까지의 기간이 지연된다는 연구도 있으나 본 연구에서는 이러한 현상을 관찰할 수 없었다²⁰⁾.

본 연구는 비록 적은 수의 후향적 연구이기는 하나, 국내에서는 최초로 Q열의 임상양상을 분석한 연구이다. 저자들은 황달과 발열로 내원한 후 간 조직검사에서 나타난 섬유소 고리 육아종을 감별 진단하는 과정에서 진단된 최초의 증례(증례 4)를 포함하여 13예의 Q열을 진단하고 치료하였다. 폐렴의 소견은 없었고, 대부분 발열을 동반하는 간염의 형태로 내원하였다. 결론적으로, 대구지역에서 원인 불명의 발열과 간염을 동반한 환자에서는 Q열에 대한 혈청학적인 검사를 시행하고, 환자의 상태가 위중한 경우에는 경험적으로 doxycycline을 투여하는 것을 고려하여야 하겠다.