Streptococcus bovis (S. bovis)는 비 장알균 D형 연쇄알구균에 포함되어 있으며 정상 장내 세균총을 이루고 있는 균 중 하나로, S. bovis 균혈증은 대장암의 발생과 연관성이 있는 것으로 알려져 있다[1].

미생물학적 기술이 발전함에 따라 S. bovis는 biotype I, II/1, II/2로 분류되었고 2003년 Schlegel 등에 의해 Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus (biotype I), Streptococcus infantarius subsp. infantarius, Streptococcus lutetiensis (biotype II/1), Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus, Streptococcus gallolyticus subsp. macedonicus (biotype II/2)로 명칭이 변경되었다[2]. 그리고 각각의 균주에 대한 연구가 이루어지면서 대장암이 동반된 S. bovis 균혈증 환자 중 94%는 Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus에 의한 것으로 밝혀졌다[1].

이에 반해 Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus에 의한 감염은 지금까지 신생아 뇌수막염, 패혈성 쇼크 등이 보고되어 있다[3,4]. Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus 균혈증과 동반된 대장암은 외국에서 보고된 바가 있으나 이들의 상관관계에 대해서는 정확히 알려진 바가 없고 국내 Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus 균혈증을 통해 대장암을 진단한 증례를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

53세 여자가 하루 전부터 발생한 허리통증 및 발열을 주소로 입원하였다. 만성 B형 간염 및 간경화 병력이 있었으며, 혈압은 109/65 mmHg, 맥박은 60회/분, 호흡은 20회/분, 체온은 37.3℃였다. 내원 직전 타병원에서 측정한 체온은 38℃였다. 두경부는 정상이었고 겨드랑이, 사타구니 림프절 종괴 등은 촉진되지 않았다. 호흡음은 깨끗하였으며 복부 압통은 관찰되지 않았고 간, 비장 등은 촉진되지 않았다. 배뇨통, 빈뇨는 없었고 요추부위에 압통은 없었으며 그 외 양측 하지의 감각과 운동 기능은 정상이었다.

내원 당시 일반혈액 검사는 백혈구 4,400/mm³ (다핵구 74.1%, 림프구 14.4%), 혈색소 11.1 g/dL, 혈소판 43,000/mm³, 적혈구 침강속도는 10 mm/hr였다. 혈액화학검사는 총 빌리루빈 1.4 mg/dL, AST 55 IU/L, ALT 13 IU/L, ALP 216 IU/L, LD 533 IU/L, BUN/Cr 13/0.9 mg/dL, C 반응 단백 2.53 mg/dL였으며 혈청 전해질 검사는 Na 140 mEq/L, K 3.4 9mEq/L, Cl 107mEq/L였다. 입원 당시 시행한 가슴 X-선은 특이 소견이 없었으며 요추 X-선에서는 4번, 5번 요추 사이가 좁아져 있었다. 이에 척추자기공명영상과 혈액배양 검사를 시행하였고 척추자기공명영상에서는 4번, 5번 요추 사이 디스크 및 5번 요추, 천골 사이 후관절의 퇴행성 변화가 관찰되었으나 감염을 시사하는 소견은 보이지 않았다.

입원 후에는 발열이 없어 항생제를 투여하지 않고 경과 관찰하였으며 Vitek2 GP identification system (bioMérieux, Marcy l’Etoile, France)을 이용한 혈액배양 검사에서 Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus가 말초혈액 2쌍 모두에서 동정되었다. 이는 추후 시행한 partial 16S rRNA의 유전자 염기서열 검사상 GenBank의 reference strain (GenBank accession numbers AJ297216) 1466bp염기서열과 100% 일치하여 확진되었다.

경흉부심장 초음파검사를 시행하였으며 심근의 국소적 운동이상은 없었고 판막의 이상 소견이나 우종은 관찰되지 않았다. 대장내시경에서 상행 대장 근위부에 4 × 4 cm 크기의 용종형 종괴가 발견되었고 항문연 20 cm 상방 직장에서는 0.5 × 0.5 cm 크기의 폴립이 관찰되었다. 용종형 종괴는 조직 검사를 시행하였고 폴립은 내시경적 점막절제술을 시행하였다(Fig. 1A and 1B). 조직검사에서 두 조직 모두 대장암 소견을 보였으며 이 중 직장에 위치한 폴립은 점막하층 500 μm까지 침범하였으나 절제부위 종양은 관찰되지 않았고 임파선, 혈관 내 침범은 없었다. 복부 전산화단층촬영에서 임파선 전이나 주변장기로의 전이는 관찰되지 않았다. 환자는 우측 반대장절제술을 시행받았고 23개 중 2개의 임파선 전이가 관찰되어 추가적인 항암 치료를 시행 중에 있다(Fig. 2).

1951년 McCoy와 Mason [5]에 의해 Streptococcus 심내막염과 대장암의 연관성이 처음으로 보고된 이후 S. bovis 감염증 환자에서 대장암이 발견된 사례가 지속해서 보고가 되었다. 이에 현재 S. bovis 감염증은 대장암을 유발하는 위험인자 중 하나로 분류되고 있다.

세균성 감염질환이 대장암을 유발하는 기전에 대해서 명확히 알려진 바는 없으나 세균이 조직의 만성 염증을 유발하고 발암 대사산물을 생성하여 암을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있다. 또한 이 과정에서 세균 감염에 의한 다양한 사이토카인이 작용하는 것으로 밝혀졌다. Ellmerich 등[6]은 쥐를 이용한 실험에서 S. bovis가 대장 점막세포에 작용하여 염증성 사이토카인의 분비를 증가시킴을 밝혀냈고 이러한 과정을 통해 S. bovis가 대장암을 유발할 수 있다는 가설을 제기하기도 하였다.

S. bovis와 대장암과의 연관성은 비교적 많은 연구가 되어 있으나 S. bovis의 subgroup인 Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus와 대장암과의 연관성은 명확히 알려진 바가 없다. Annemarie 등은 S. bovis와 대장암과의 연관성에 대한 논문들을 메타분석한 결과 Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus는 대장암과 통계적으로 유의한 연관성이 있으나 Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus는 대장암과 연관성이 없다고 주장하였다. 이에 반해 Lazarovitch 등은 모든 종류의 S. bovis 감염에서 subgroup과 상관없이 대장암의 위험성이 높아진다고 주장하였다[7,8]. 이러한 비일관적인 결과는 S. bovis에 속하는 균주들이 정확한 명칭으로 분류, 정립된 것이 2003년으로 오래되지 않아 각각의 균주들에 대한 자료가 부족하고 명칭이 정립된 후로도 많은 이들이 미생물학 용어를 혼용하여 사용한 것이 원인으로 추정된다.

S. bovis 감염과 동반된 대장암 환자는 전 세계적으로 꾸준히 보고되고 있으나 국내에서는 매우 드물게 보고가 되고 있다. S. bovis에 의한 심내막염 환자에서 대장암을 진단한 증례, Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus에 의한 심내막염 환자에서 대장암을 진단한 증례가 보고된 적이 있으나 Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus 감염증은 패혈성 쇼크를 유발한 증례 외에 아직까지 국내에서 보고된 적이 없다[4,9,10]. 본 증례는 Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus 균혈증을 통해 대장암을 진단한 국내 첫 보고라는 점에 그 의의를 둘 수 있다. 앞으로 S. bovis의 새로운 분류 체계에 대한 적극적인 적용 및 정확한 미생물학적 동정기법, 그리고 더 많은 증례와 함께 그 기전에 관한 연구가 필요할 것으로 판단된다.