진료의 대가로 의료 공급자에게 지불되는 지불제도 보상 방식은 크게 행위별수가제(fee for service), 인두제(capitation), 포괄수가제(bundled payment), 총액계약제(global budget), 일당 진료비 방식(per diem fee)으로 나뉜다. 우리나라는 2000년부터 의료인이 제공한 진료행위(진찰, 검사, 수술, 처치 등), 입원료, 약제 등의 가격을 각각 매긴 뒤 모두 합산하여 지불 받는 행위별수가제를 실시하고 있다. 반면 포괄수가제는 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했었는가에 따라 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도로 환자가 병원에서 어떤 치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도(중증도)에 따라 미리 정해진 진료비를 요양기관에 지불하는 제도이다.

의료기관 간 진료비나 질적 수준을 비교하기 위해서는 비교대상이 되는 의료기관의 환자 구성(casemix)이 동일해야 한다. 하지만 환자 구성이 의료기관마다 다르기 때문에 이를 보정하기 위한 도구가 필요하며, 이러한 보정도구로서 가장 널리 사용되는 것이 환자분류체계(patients clasification systems, PCS)이다. PCS는 상병이나 시술 등 전산화된 정보를 이용하여 환자를 자원소모나 임상적 동질성에서 유사한 그룹으로 분류하며, 2020년 사용되고 있는 분류시스템은 입원 환자는 한국형 진단명 기준 환자군 4.3v (diagnosis related group, K-DRG), 외래 환자는 한국형 외래 환자분류체계 2.3v (outpatient patient group, K-OPG)가 사용되고 있다. PCS는 대한의사협회와 소속협회 및 건강보험심사평가원 환자체계개 발부에서 지속적으로 개발되어 왔으며, 현재도 지속적인 연구를 통해 한국의 실정에 맞는 분류체계의 개발을 주도하고 있다[1].

국내에서 PCS의 활용은 7개 질병군포괄수가제 및 신포괄수가제에서 이미 지불제도로 사용되며, 의료기관의 심사, 약제 관리 및 평가의 도구로 중요한 역할을 담당하고 있다(Table 1) [2]. 소화기의사는 다양한 진료와 시술을 통해 환자를 접하므로 실제 임상현장에서 PCS가 사용되는 영역에 대해 간략하게 정리하고자 한다.

PCS는 외래와 입원 환자에서 진료비 지불제도의 기본이 되며 의료 질 평가의 중요한 도구가 된다. 이미 7개 질병군과 신포괄수가제에서 지불제도로 PCS가 사용되고 있고, 전문 질병군의 지정 및 상급 종합병원 지정, 의료 질 평가 및 각종 보상금 지불의 도구로 사용되며, 보건정책을 수립하기 위한 연구에서도 활용되고 있다. 향후 건강보험재정에 따라 현 지불제도인 행위별수가제를 대치하는 도구로서 PCS가 도입될 수 있음을 상기해야 한다. PCS는 진료체계의 가장 상위에 해당하는 역할을 하므로 내과의사가 관심을 가지고 개정과 활용에 대응해야 할 것이다.