서구 민주주의 국가의 의료 체계와 의료보장제도

한 나라의 의료 체계는 공공 의료(의료보장제도)와 민간 의료로 구성된다. 민주주의의 현 실태는 국가마다 다르지만 그래도 민주주의 국가라면 어떤 공통적인 구조가 존재한다. 마찬가지로 서구 민주주의 국가의 의료 체계에도 어떤 공통적인 구조가 존재한다. 서구 민주주의 국가 중 의료에 대한 국가 개입이 강하다는 영국 의료 체계의 구성 원리는 다음과 같다.

첫째, 모든 국민은 무료로 National Health Service (NHS) 진료를 받을 수 있다. NHS는 영국의 의료보장제도이다. 둘째, 모든 국민은 NHS 진료를 받기 위해 줄을 서야 한다. 이것이 대기 시간(waiting time), 대기 목록(waiting list)의 문제다. 셋째, 일반의(general practitioner, GP)가 NHS 병원 진료를 받을 필요가 없다고 판단하면 환자는 NHS 병원 진료를 받을 수 없다. 이를 문지기(gatekeeper) 기능이라고 한다. 넷째, NHS 병원 진료를 기다릴 수 없다고 생각한 사람은 본인 부담으로 민간 의료(private care)를 이용한다. 다섯째, 영국의 의사(GP 혹은 consultants)는 NHS에 강제로 동원되지 않는다. 본인이 원하면 독립적인 민간 의료 영역에서 일한다.

이처럼 영국의 의료 체계에는 의료보장제도인 NHS와 민간 의료가 병존한다. 영국 뿐 아니라 서구 민주주의 국가의 의료체계가 거의 비슷하다. 2022년 현재 OECD 38개 회원국 중 36개 국가에서 의사 겸업(physician dual practices, PDP)이 가능하다[3]. PDP는 의사가 공공 의료기관과 민간 의료기관에서 동시에 일하는 것을 말한다. 의사 겸업은 공공 의료와 독립적인 민간 의료가 존재하여야 가능하다.

이렇게 서구 민주주의 국가의 의료 체계는 공공 의료와 민간 의료가 병존하고 있다. 그 이유는 아무리 부유한 국가일지라도 공적 재정에 한계가 있기 때문이다. 또한 개인의 선택권도 존중하여야 한다. 본질적으로 의료보장제도는 국민을 도와주는 제도이지 국민의 권리를 제한하거나 박탈하는 제도가 아니다. 서구 민주주의 국가의 의료 체계는 이 한계를 지키고 있다.

한국 의료 체계의 독특한 특성

우리나라는 국민건강보험법에서 모든 민간 의사와 민간 의료기관을 의료보장제도인 국민건강보험에 강제 동원해 놓았다. 이를 요양기관강제지정제라 한다. 따라서 우리나라는 공공 의료와 독립된 민간 의료가 존재하지 않는다. 더 나아가 우리나라는 OECD 국가 중에서 의사 겸업이 금지되어 있는 극히 드문 나라에 속한다.

2002년 헌법재판소는 요양기관강제지정제에 대한 헌법 소원에서 다른 나라에서 공공 의료보장제도의 운영을 위해 강제적 제도를 사용하고 있는지를 검토하였다. 헌법재판소는 사회 보험 방식을 취하는 선진 외국의 운영 실태를 살펴보더라도 요양기관을 강제로 지정하는 제도를 취하고 있는 국가는 없으며 모든 국가가 보험자 또는 국가와의 계약을 통하여 보험의(保險醫)를 확보하고 있다고 인정하였다.

그러나 헌법재판소는 요양기관강제지정제에 대해 합헌 결정을 하였다. 가장 중요한 논거는 우리나라에서 공공 의료기관이 차지하는 비중이 2000년 현재 병상 수를 기준으로 15.5%에 불과하다는 것이었다. 공공 의료기관이 적은 것은 의사의 책임이 아니라 정부의 책임이다. 헌법재판소의 논리에는 근본적인 문제가 있다. 더 나아가 헌법재판소의 요양기관강제지정제 합헌 결정은 공공 의료의 발전을 저해하였다.

우리나라 정부 예산은 2000년 92.7조 원에서 2021년 558.0조 원으로 5배 이상 증가하였다. 그러나 공공 병상 비중은 같은 기간 오히려 15.5%에서 9.6%로 감소하였다. 우리나라에 공공 병상이 적은 것은 돈이 없어서가 아니다. 공공 의료는 국민 모두의 부담으로 지켜내겠다는 마음이 없기 때문이다. 그 출발에 요양기관강제지정제에 대한 헌법재판소의 합헌 결정이 있다.

더 나아가 요양기관강제지정제는 중층적 규제의 출발점이 되고 있다. 먼저 요양기관강제지정제는 강제 수가로 이어졌다. 사회보험에는 재정의 한계가 있으므로 충분한 건강보험 수가를 제공하기 어려울 수 있다. 문제는 요양기관강제지정제에 의해 모든 의료기관이 강제로 건강보험에 동원되어 우리나라 건강보험의 초저수가가 모든 의료기관에 강제된다는 점이다. 또한 요양기관강제지정제는 강제 심사, 삭감, 환수로 이어졌다. 보건복지부가 일방적으로 심사 기준을 만들고 적용하는 과정은 매우 관료적이고 폭력적이어서 심평의학이라 비난받고 있다.

의료 행위에 대한 임의 비급여 불법화 역시 다른 나라에서는 볼 수 없는 매우 특이한 제도다. 우리나라 건강보험 급여 제도에서 약은 포지티브 리스트를 사용하고 있다. 즉 건강보험 급여가 되는 약을 목록에서 열거하고 있다. 만약 건강보험 급여 기준에 미달하는 경우에는 환자가 비용을 부담하여 약을 복용할 수 있다.

반면 우리나라 건강보험 급여 제도에서 의료 행위는 네거티브 리스트를 사용하고 있다. 미용 성형과 같은 비급여 의료 행위(법적 비급여)를 열거하고 그 나머지는 모두 건강보험에서 급여를 해 준다는 의미다. 그러나 현실에서는 새로운 의료기기나 치료재가 계속 발전하고 있어 급여 기준이 이에 미치지 못하는 경우가 허다하다. 이 경우 의료기관이 환자 동의하에 더 비싼 치료재를 사용하고 비용을 받으면 임의 비급여로 불법 의료 행위가 된다.

2016년 고려대학교 법학연구원이 건강보험심사평가원 연구 용역을 받아 작성한 보고서는 의료행위에 대한 임의 비급여 불법화의 특이성을 아래와 같이 지적하고 있다[4].

우리나라는 행위나 치료재의 경우 네거티브 리스트를 적용하고 있다. 이는 급여 기준을 벗어나는 경우 환자에게 비용을 받을 수 없으므로 의료 서비스 제공이 어려운 상황이다. 반면 제외국은 포지티브 리스트를 적용하고 있어 급여 항목을 정해 놓고 나머지는 비급여가 가능하다. 물론 건강보험은 한정된 재원 내에서 운영되어야 하므로 보편적 기준으로 급여 기준이 설정될 수밖에 없는 실정이다. 그러나 의료의 다양성을 반영할 수 있는 시스템이 보강되어 진료에 대한 환자의 선택권이 제한되지 않아야 할 것이다.

이처럼 요양기관강제지정제는 강제 수가, 강제 심사, 강제 삭감, 강제 환수, 의료 행위 임의 비급여 불법화라는 중층적 규제로 연결되고 있다. 더 나아가 요양기관강제지정제는 의사의 오랜 경험을 보상하지 않는 불공정한 제도의 토대가 되고 있다.

프랑스에서 의사는 섹터 1, 2 의사로 구별된다. 섹터 1 의사는 환자에게 국가 결정 수가(the national fixed fee)를 받는다. 정부는 섹터 1 의사에 대하여 연금을 지원한다. 반면 섹터 2 의사는 환자에게 국가 결정 수가 이상을 받을 수 있다. 정부는 섹터 2 의사에 대하여 연금을 지원하지 않는다. 2019년 현재 48%의 전문의와 6%의 일반의가 섹터 2 의사로 일하고 있다고 알려져 있다[5].

이렇게 프랑스 의사는 일반의로서 의료보장제도에서 일할 수도 있고 오랜 경험을 쌓고 전문의로서 더 많은 보상을 받는 민간 의료 영역에서 일할 수도 있다. 그리고 정부는 의료보장제도에서 일하는 의사들에게 연금을 지원하여 의료보장제도를 튼튼히 하고 있다.

영국의 의사 역시 마찬가지다. 영국의 GP나 consultants는 의료보장제도인 NHS에서 일할 수도 있고 본인의 선택에 따라 민간 의료에서 일할 수도 있다. 하지만 영국의 NHS에서 일하는 consultants는 동시에 민간 의료에서 일할 수 있는 의사 겸업이 가능하고 영국 민간 의료의 상당 부분은 이런 consultants가 제공하고 있다.

반면 우리나라는 요양기관강제지정제 아래에서 의사로서의 오랜 노력과 경험을 반영할 수 있는 보상 제도가 없다. 이는 마치 보건복지부의 사무관 보수나 국실장 보수를 동일하게 만들어 놓은 것에 비유할 수 있다.