내과 전문의는 여러 장기에 발생하는 주요한 감염성 질환을 다루고 각종 질환을 통합 관리하는 것에 익숙하다. 또한 외래, 병동, 중환자실 등 항생제가 주로 처방되는 곳에서 진료를 담당하며 환자의 치료 경로 전체를 통합적으로 이해하고 있다. 그리고 다른 진료과를 지원하고 협업하는 것에 익숙하다. 이러한 측면에서 내과 전문의는 리더십, ASP팀 운영, 중재 실행, 추적 조사, 보고, 교육과 같은 ASP 핵심 요소의 모든 부분에 관여할 수 있는 역량을 가지고 있다[7].

우선 내과 전문의는 항생제를 직접 처방하는 임상의로서 항생제 적정 사용 관리를 위한 중재의 대상자이자 피교육자가 된다. 미국에서 2019년 65세 이상의 외래 환자에게 항생제를 처방한 의료진에 대한 분석에 따르면 내과 처방의는 분석 대상의 25%였지만 항생제를 많이 처방하는 의료진의 52%를 차지하였다[8]. 우리나라에서는 상기도 감염에 대한 내과의사의 항생제 처방율은 55.4%였다[9]. 이처럼 내과 전문의의 항생제 적정 사용을 유도하는 것은 국가적인 항생제 관리 측면에서 큰 효과를 거둘 수 있다.

감염내과나 소아감염 전문의가 없는 의료기관에서는 내과 전문의가 ASP의 책임자 또는 전문가로서 원내 중재 도입 및 실행, 추적 조사 결과 분석, 결과 보고 등의 역할을 수행할 수 있다. 또한 내과 전문의는 다른 의료진을 교육하는 교육자가 될 수도 있다. 내과 전문의가 ASP의 리더가 될 경우 의료기관 직원이나 다른 의료진과의 원활한 소통에 기여할 수 있다. 실제로 미국에서 진행된 설문조사에 따르면 전담 약사만이 ASP를 담당할 때보다 전담 의사가 다른 직종과 소통하며 설명하는 것이 업무에 도움이 되었다고 한다[10]. 이는 리더쉽과 전문성을 가진 내과 전문의가 ASP 활동에 있어서 현장 의료진의 행동 개선을 촉진시킬 수 있음을 시사한다. 이처럼 내과 전문의는 의료기관 내 ASP 도입 및 정착에 핵심적인 역할을 할 수 있다.

내과 영역에서 항생제 처방의 주요 원인이 되고 부적절한 항생제 처방의 비율이 높은 폐렴, 복강 내 감염, 요로 감염이 ASP의 주요한 대상 질환이 될 수 있다[11,12]. 그외에 항생제 적정 사용이 환자의 예후에 중요한 역할을 하는 패혈증이나 중환자나 혈액종양질환 환자와 같이 광범위 항생제 사용이 빈번한 환자군을 ASP의 주요 대상으로 선택할 수도 있다. 다만 ASP 도입 초기에는 수용성과 실행 가능성이 높은 영역을 먼저 선택하는 지혜가 필요하다.

항생제 적정 사용 관리 활동 및 약제 전문가로서 감염내과나 소아감염 전문의의 역할은 잘 알려져 있다[13]. 하지만 감염내과나 소아감염 전문의가 아니더라도 내과 전문의로서 감염내과나 소아감염 전문의와 함께 ASP팀으로 참여하거나 표적 접근 중재(target-approach implementation)에 감염내과 전문의 없이 독립적인 역할을 수행할 수 있다(Table 1). 이탈리아의 한 병원에서는 감염병 전문가, 임상 미생물 전문가, 약사와 함께 내과 전문의 2명이 참여하는 다학제 ASP팀을 구성하였다[14]. 이 내과 전문의들은 조언자(advisor)로서 일주일에 한 시간씩 정해진 기준에 따라 카바페넴계 항생제 처방을 검토하였다. 그 결과 내과 병동의 부적절한 카바페넴계 항생제 처방률이 월별 평균 59%에서 25%로 유의미하게 감소하였으며 카바페넴 사용량 또한 100 환자 일수당 5.9 defined daily dose (DDD)에서 1.9 DDD로 감소하였다. 미국 콜로라도 주에서는 피부 연조직 감염에 대한 항생제 사용 기간을 표적으로 한 항생제 스튜어드십 중재를 시행하였다[15]. 총 17개 기관이 참여하였는데 6개 병원(35%)은 감염내과 전문의가 없을 것으로 예상되는 25병상 미만의 병원이었고 10개 병원(59%)에는 사업 이전에 ASP 전담팀이 없었다. 그럼에도 불구하고 참여 병원들이 자체적으로 ASP팀을 구성하고 근거 기반 지침을 적용함으로써 그람음성균에 대한 항생제 처방률을 61%에서 53%로 유의미하게 감소시켰고(p= 0.001) 항생제 사용 기간을 11일에서 10일로 유의미하게 감소(p= 0.03)시켰다. 감염내과 전문의가 없던 일본의 한 병원에서는 자발적으로 참여할 의료진을 모아 다학제 ASP팀을 구성하였다[16]. 이 13명의 팀원 중에는 신장내과 의사 2명, 소화기내과 의사 1명이 포함되었다. 이들은 칸디다혈증에 대해 미국감염학회 지침을 바탕으로 케어 번들(care bundle)을 만들어 중재를 시행하였다. ASP 팀은 칸디다혈증이 보고되면 미생물 검사실로부터 연락을 받아 담당 의사에게 연락하여 지침에 따라 환자 퇴원 시점까지 치료를 안내하였다. 이러한 중재 결과 적절한 경험적 항생제 사용률이 60%에서 100%로 증가하였으며(p< 0.001) 항진균제 적정 투여 기간 준수, 중심 정맥관 제거, 안과 검진 등 케어 번들 준수율이 개선되었다.

내과 전문의가 ASP에서 핵심적인 역할을 잘 수행하기 위해서는 내과 전공의 수련 과정에 항생제 적정 사용 관리에 대한 교육을 포함하여 적정한 항생제 사용 진료 행태를 형성하고 ASP팀의 다양한 역할을 실제 경험할 수 있도록 해야 한다. 미국 University of Texas Medical Branch에서는 내과 전공의 수련 중 4주간의 포괄적인 항생제 스튜어드십 선택 과정을 운영하였다[17]. 이 과정은 능동적인 참여와 실제적인 경험에 중점을 두어 전공의들은 ASP팀의 감독 아래 사전 감사 및 피드백, 항생제 타임아웃 등 ASP팀의 핵심 기능에 직접 참여하며 실질적인 자문 기술을 함양하였다. 또한 미국 질병관리본부 및 웨이크 포레스트 대학교 자료를 활용한 보완 교육 과정을 통해 핵심 지식과 역량을 강화하였다. 추가적인 지식은 지역사회 획득 폐렴의 단기 치료, 무증상 세균뇨 및 급성 기관지염 또는 비부비동염에서 항생제 사용 회피, 클린다마이신 제한이 클로스트리디오이데스 디피실(Clostridioides difficile) 감염률에 미치는 영향, 반코마이신과 피페라실린-타조박탐 동시 사용 시 신독성에 대한 증거 검토, 포도상구균성 균혈증에서 감염내과 자문의 역할, 페니실린 알레르기 검사 등 핵심 스튜어드십 개념을 강조하는 문헌 선정을 통해 습득하도록 하였다. 캐나다 몬트리올 종합병원에서는 2개 내과 병동의 전공의에게 온라인 체크리스트를 제공하고 스스로 일주일에 두 번씩 카바페넴 지속 여부를 감시하도록 하였을 때 카바페넴 사용량이 개입 전에 비해 개입 후 유의미하게 감소하였다(35.4 DDD per 1,000 patient-days; 95% confidence interval [CI], 3.5-67.1; p= 0.03) [18]. 우리나라도 우선 ASP 시범사업에 참여하는 병원들을 중심으로 내과 전공의를 대상으로 한 ASP 교육 과정을 개발하여 전공의 시절부터 ASP에 능동적으로 참여할 수 있는 기회를 제공해 주어야 하겠다.

전공의 수련 과정에서의 교육뿐만 아니라 내과 전문의가 된 이후 지속적으로 항생제 적정 사용과 ASP에 대한 평생 교육을 받는 것도 필요하다. 미국 뉴욕 장로 병원에서는 담당 의사, 전공의 2명, 인턴 2명, 의과대학생 1명으로 구성된 3개 팀 중 한 팀에게 항생제 사용 근거 체크리스트, 항생제 사용 핵심요소 문서, 원내 항생제 지침 포켓 카드, 원내 항생제 지침 포스터로 구성된 교육을 시행하였다[19]. 다른 두 팀은 감염병 전담 약사의 조언을 받았다. 놀랍게도 감염병 전담 약사의 조언을 받지 않은 팀에서도 유의미한 전체 항생제 사용량 감소(621.4 to 517.1 days of therapy [DOT]/1,000 patient-days, p< 0.001), 광범위 항생제 사용량 감소(414.9 to 306.2 DOT/1,000 patient-days, p< 0.001), 재원 기간 단축(9 to 7 days, p< 0.001) 효과가 확인되었다. 웨일즈에서는 68개 일차 의료기관의 244명 의료진을 대상으로 중재군(127명)에게 항생제 사용 관련 실습 기반 세미나, 온라인 교육, 상담 기술 훈련을 제공하고 대조군(117명)은 일상적인 진료를 유지하도록 하는 대규모 연구를 시행하였다[20]. 그리고 연구에 참여한 의료진이 진료한 환자 48만 명의 항생제 처방을 분석한 결과 중재 그룹은 대조군에 비해 연간 전체 경구 항생제 처방량이 4.2% 감소하였다(95% CI, 0.6-7.7; p= 0.02). 이 외에도 교육적 개입만으로도 항생제 사용 행태를 변화시킬 수 있다는 여러 연구들이 있다[21]. 항생제 내성이 국가적인 문제이고 항생제가 공적 자원이라는 점에서 감염 관리 교육처럼 항생제 적정 사용과 ASP에 대한 교육을 대한내과학회의 필수 교육 과정으로 포함하는 것도 적극적으로 고려해야 하겠다.

감염내과나 소아감염 전문의가 아닌 내과 전문의가 ASP에서 중요한 역할을 할 수 있지만 여전히 내과 전문의만으로 활동을 수행하는 데에는 한계가 있다. 전문적인 경험과 지식 부족, 과도한 업무량 등으로 인하여 각 병원에서 ASP의 핵심 요소를 달성하는 데 어려움을 겪을 수밖에 없다. 이는 ASP 전문가가 포함된 네트워크를 통해 극복할 수 있다[13]. 대표적인 예로 미국의 Duke Antimicrobial Stewardship Outreach Network (DASON)가 있다. DASON은 계약 병원에게 교육, 원내 지침 툴킷, 항생제 사용 자료 수집, 자료 분석, 결과 환류 등의 서비스를 제공할 뿐만 아니라 한 명의 항생제 적정 사용 관리 전문 약사가 5개 정도의 병원을 전담하여 해당 병원의 ASP팀 구성원들이 적절하게 활동할 수 있도록 지원한다. 또한 해당 병원의 항생제 관리 위원회에 외부 위원으로 참여하여 각 병원의 구체적 목표와 성과를 공유하고 적절한 의사결정이 이루어지도록 돕는다. 다른 형태의 네트워크로는 여러 병원을 소유한 의료 법인의 경우 중앙에서 ASP 전문가들이 중재 전략을 수립하면 각 병원에서 이를 수행하기 위한 팀을 구성하고 중앙에서 전달된 중재를 이행하는 방식이 있다. 이를 국가 단위로 확장하면 국가에서 특정 질환을 목표로 한 중재 실행 방안을 만들어 이를 각 병원이 수행하도록 돕는 방법도 있다[5,20].

미국은 ASP 확대를 위한 다양한 당근과 채찍 전략을 사용하고 있다. 미국의 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)는 급성기 병원의 ASP 확대를 도모하기 위하여 2019년 ‘프로그램 효율성, 투명성 및 부담 감소를 촉진하기 위한 규정: 특정 투석 시설에 대한 화재 안전 요건, 병원 및 중요 접근 병원(critical access hospital)의 혁신, 유연성 및 환자 치료 개선을 촉진하기 위한 변경’의 규정을 적용하였다. 이 규정의 적용으로 급성기 병원은 CMS로부터 의료비 상환을 받기 위해서는 항생제 적정 사용 관리 활동을 입증해야 하게 되었다[22]. 또한 미국 의료 시스템의 가치 기반 지불 제도(value-based payment) 및 품질지표 연동이 ASP의 확대에 기여하였다[23]. ASP를 통해 클로스트리디오이데스 디피실 감염을 줄여 병원 획득 조건(hospital-acquired conditions) 프로그램 점수가 개선되면 재정적 인센티브를 받거나 불이익을 피할 수 있고 다양한 기관에서 설정한 항생제 사용의 적정성과 관련된 품질 지표의 달성 여부가 직접적으로 상환 또는 재정적 인센티브와 연결될 수 있다. 일본의 경우 2018년에 항생제를 처방하지 않는 경우 환자당 800엔을 지급하는 인센티브를 도입하였다. 인센티브 도입 이 후 48개월 동안 소아에서 전체 항생제 처방량은 19.5% (95% CI, 8.7-29.1) 감소하였고 광범위 항생제 사용량은 24.4% (95% CI, 14.0-33.6%) 감소하였다[24].

우리나라의 행위별 수가제에서는 항생제 처방을 줄일수록 수입이 감소하기 때문에 ASP 활동의 정착과 확대의 경영적 동기가 낮다. 따라서 항생제 처방에 대해서 가치 기반 지불 제도나 일본식 인센티브의 도입을 검토해 보아야 하겠다. 또한 의료기관 인증 평가, 의료 질 평가에 ASP 활동을 반영하여 적절한 인센티브를 제공하는 것도 고려해야 하겠다.