서 론
근감소증은 1989년 Rosenberg에 의해 처음 제시되었으며 노화에 따른 골격근 감소로 정의되었다[1]. 이후 35년간의 연구를 통해 근감소증의 개념은 근육량보다는 근력 및 신체 수행 능력에 중점을 두는 방향으로 변화하였다[2-8]. 이는 근력과 신체기능이 삶의 질, 노쇠, 장애, 사망률에 더 큰 영향을 미친다는 사실이 밝혀졌기 때문이다[9,10]. 이러한 근거들이 축적되면서 근감소증은 단순한 노화 현상을 넘어 독립된 질환으로 인식되었고 2016년 국제질병분류(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision, ICD-10)에 등재되었다[11]. 국내에서도 달리 분류되지 않는 근육 소모 및 위축(M62.5)이라는 한국표준질병사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, KCD) 진단 코드가 새롭게 만들어졌다.
만성 콩팥병의 진행 정도가 근감소증 발생에 미치는 영향에 대해서는 연구마다 상이하지만 사구체 여과율이 45 mL/min/1.73 m2 미만일 때 남성에서 근감소증 위험이 증가한다는 보고가 있다[12,13]. 반대로 근감소증이 만성 콩팥병 발생 위험을 높인다는 연구 결과도 있으며, 중국의 3,676명을 대상으로 한 연구에서는 근감소증이 만성 콩팥병 발생률을 36-48% 증가시키고 질병 악화와도 연관이 있음을 보여주었다[14,15]. 국내 2,238명의 대규모 코호트 연구에서도 만성 콩팥병 환자에서 근감소증이 신기능 악화와 연관이 있음을 확인하였다[16].
근감소증의 유병률은 정의 및 인종에 따라 차이를 보여서 0.8-82.0%까지 차이가 크다. 2019년 개정된 정의에 따라 유럽에서의 유병률은 낮아지고 아시안의 유병률은 높아졌다[17]. 앞서 언급된 메타분석에서 아시아 가이드라인에 기반한 만성 콩팥병 환자에게서 근감소증 유병률은 투석 전 17.7% (95% confidence interval [CI], 11.6-24.9), 혈액 투석 환자 31.6% (95% CI, 25.6-38.0), 복막 투석 환자 38.2% (95% CI, 31.5-45.3), 신장 이식 환자 19.1% (95% CI, 9.0-31.7)이다. 이렇듯 근감소증의 유병률에 대해서 연구마다 편차가 있는데 이는 만성 콩팥병 환자에서 수분, 영양 상태와 관련이 있으며 근감소증의 정의를 기존 일반 인구군에서의 기준과 동일하게 사용하는 것이 적절한지에 대한 의문을 제기한다[18].
근감소증의 병태생리
근감소증은 다양한 요인에 의해 유발되며 근육 단백질의 합성 감소와 분해 증가가 주요 병태생리이다[2]. 만성 콩팥병에서는 요독증으로 인한 식욕 부진, 인슐린 저항성 증가, 대사성산증에 따른 단백질 합성 저하, angiotensin II 과활성화에 따른 단백질 분해 증가, 비타민D 결핍에 의한 위성세포 기능 저하가 복합적으로 작용하여 근감소증을 악화시킨다[19,20]. 특히 말기 콩팥병에서 indoxyl sulfate와 p-cresyl sulfate 등 단백질 결합 요독소는 투석으로 완전히 제거되기 어렵기 때문에 근육세포에 축적되어 미토콘드리아 기능장애와 산화 스트레스에 의한 ubiquitin–proteasome 경로 단백 분해를 유발한다[21]. 또한 이러한 단백질 결합 요독소는 Akt/mTOR 신호경로 억제를 통해 근육 단백 합성을 억제하여 근감소증을 유발한다. 투석 방식에 따라서도 근감소증 유발 기전이 다른데, Hu 등[22]은 복막 투석 환자에서의 근감소증은 주로 지속적인 복막 단백 소실, 만성적인 당 노출, 신체 활동 감소에 기인하는 반면 혈액 투석 환자는 투석 중 반복적인 염증과 이화 촉진이 주된 기전이라고 설명하였다. 이외에도 투석 환자에서는 영양 실조, 인지기능장애, 우울 등이 추가적인 악화 요인으로 작용한다[23].
투석 환자에서 근감소증 진단
2010년 이후 근감소증은 근육량 감소, 근력 저하, 신체기능 저하에 기반하여 진단되어 왔다[2,5,6]. 국내에서는 2023년 대한근감소증학회, 대한골대사학회, 대한노인병학회를 중심으로 근감소증 진단 지침이 제정되었으며[24] 이를 통해 근육량 측정, 신체 수행능력 평가, 근력 평가에 대한 합의가 도출되었다.
유럽 근감소증 가이드라인은 근력 측정을 우선 시행하고 근육량 평가 및 신체기능 검사를 통해 중증도를 평가하도록 제시한 반면 2019년 아시아 근감소증 그룹은 근력과 신체기능 평가 이후 근육량을 평가하는 것을 권고하고 있다. 이는 아시아인이 서양인에 비해 근육량이 적고 근력 및 신체기능 저하에 대한 큰 규모의 연구가 많지 않았기 때문이다. 한편 2024년 국제 근감소증 리더십 협의체(Global Leadership Initiative in Sarcopenia)에서 전 세계 주요 근감소증 전문가들의 델파이 합의 결과 근감소증은 근육량 감소와 근력 감소가 동시에 존재하는 상태로 정의하였고, 신체기능 저하는 근감소증의 구성 요소가 아닌 결과라고 정리하였다[7]. 이에 따라 2025년 개정된 아시아 가이드라인에서도 이 정의를 반영하였다[8]. 또한 개정된 아시아 가이드라인에서는 근감소증을 노년의 질병으로 국한하지 않고 중년부터의 근육 건강 저하 관점으로 확장하면서 중년에서의 진단 기준을 새롭게 제시하였다.
표 1은 국내에서 이루어진 투석 환자의 근감소증 연구들을 비교 및 분석한 내용이다. 근감소증 평가 중 근력 평가(손의 악력)를 가장 많은 연구에서 변수로 사용하였으며, 국내 가이드라인이 나오기 전까지 근력 저하의 기준이 되는 악력 무게는 연구마다 상이하였으나 주요 결과에 대해서는 공통적으로 높은 예후 예측도를 보였다[23,25-30]. 근감소증 검사는 대체로 혈액 투석 후에 이루어졌으며 midweek 세션에 이루어진 연구들이 많았다[23,25-28]. 이는 체수분 과다 상태에서 근육량 측정의 오류를 예방하기 위함인 것으로 생각되며 투석 후 피로 등의 영향으로 근력이나 신체 기능 평가에 영향을 주었을 수 있다. Cha와 Lee [29], Shin 등[31]의 종단 연구 외에는 모두 단면 연구로, 투석 환자에서 근력과 신체기능에 대한 추적 결과에 대한 연구가 추후 더 필요할 것으로 생각된다.
근감소증의 스크리닝 및 진단 기준
근육량 평가
근육량 평가는 전산화단층촬영(computed tomography, CT)이나 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)을 이용한 직접 측정이 근육의 질을 반영할 수 있어 예후 예측력 뿐 아니라 근력 및 신체기능과의 연관성도 높게 보고된다[32]. 그러나 높은 비용과 조영제 노출에 따른 위험으로 인하여 실제 임상에서 1차 검사로 활용되기에는 제한이 있다. 이러한 이유로 이중 에너지 X선 흡수 계측법(dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA)이 근육량 평가의 표준 검사로 권고되어 왔으며, 최근에는 다주파 기반 생체전기 임피던스 분석(bioimpedance analysis, BIA)의 임상적 활용도 역시 증가하고 있다. 한 메타분석에 따르면 BIA, DEXA, CT로 근육량 감소를 진단한 환자에서 사망률에 대한 위험도는 각각 1.35 (95% CI, 1.21-1.49), 1.18 (95% CI, 1.06-1.30), 1.44 (95% CI, 1.32-1.57)로 보고되어 CT 기반 진단이 가장 강한 연관성을 보였으나 세 가지 방법 모두 사망률을 유의하게 예측하였다[33].
DEXA는 정확도와 방사선 노출 최소화 측면에서 근육량 평가를 위한 표준 검사로 간주된다. Baumgartner 등[3]은 DEXA를 이용하여 사지 근육량(appendicular skeletal mass, ASM)을 신장의 제곱으로 나눈 ASM/height2 값으로 근 육량을 평가할 것을 제안하였다[34]. 이후 체질량지수(body mass index, BMI), 체중 등을 이용한 다양한 보정 방법이 제시되었으나 현재 유럽 가이드라인은 남성 ASM/height2 < 7.0 kg/m2, 여성 < 5.4 kg/m2를 근육량 감소의 기준으로 제시하고 있다[2]. 아시아 가이드라인은 노년(65세 이상)의 경우 같은 기준을 유지하나 중년(50-64세)의 경우 남성 ASM/height2 < 7.2 kg/m2, 여성 < 5.5 kg/m2로 새로운 기준을 제시하고 있다[8]. 국내에는 혈액 투석 및 복막 투석 환자의 CT, DEXA를 바탕으로 근육량을 평가한 연구들이 있다[27,32].
BIA는 진료 환경에서 간편하게 사용할 수 있으며[35] 아시아 가이드라인에서는 노년 남성 ASM/height2 < 7.0 kg/m2, 여성 < 5.7 kg/m2, 중년 남성 ASM/height2 < 7.6 kg/m2, 여성 < 5.7 kg/m2를 기준으로 제시하고 있다[8]. 또한 bioelectrical impedance spectroscopy (BIS) 역시 국내 혈액 투석 및 복막 투석 환자를 대상으로 사용된 바 있다[23,26,30].
투석 환자는 일반 인구 집단과 비교하여 체성분 분포 및 대사적 특성이 상이하므로 일반 인구 기반 진단 cut-off를 그대로 적용할 경우 근감소증의 과소 또는 과대 진단이 발생할 수 있다. 특히 혈액 투석 환자에서는 투석 전후로 세포 외 수분이 빠르게 변동하여 BIA 기반 lean mass 추정치에 영향을 주며, 체액 과다 상태에서는 세포외액이 증가하고 전기 저항이 낮아져 위상각이 감소됨으로써 근소실을 과소평가하게 될 수 있다[31]. 따라서 BIA를 사용할 경우 평가 기준과 시점을 표준화하는 것이 필요하다. 최근 투석 환자 집단에서 ASM과 악력(handgrip strength)에 대해 적절한 참조 집단의 평균 대비 -2.5 표준편차를 기준으로 cut-off를 도출한 연구가 보고되어 질환-특이적 cut-off의 필요성을 제기한다[36]. 또한 체액 변동에 의한 오류를 최소화하기 위하여 혈액 투석 환자에서는 가능한 한 투석 후 건체중 상태에서, 중간 투석일에 측정하는 것이 권고되며 복막 투석 환자에서는 배액/저류 상태 등 일정한 조건을 표준화하여 평가하는 것이 필요하다[37].
근력 평가
근력 평가는 근육의 질을 반영하는 중요한 지표로 악력(handgrip strength) 검사가 표준으로 사용된다. 아시아 가이드라인은 노년 남성 < 28 kg, 여성 < 18 kg, 중년 남성 < 34 kg, 여성 < 20 kg을 근력 저하로 정의하고 있다[8]. 국내 혈액 투석 환자를 대상으로 한 연구에서도 근력 평가는 주로 악력(handgrip strength) 검사를 통해 이루어졌다(Table 1). 한편 Cha와 Lee [29]는 혈액 투석 환자에서 무릎 신전근력(knee extension strength) 검사를 근력 평가 도구로 활용하였다.
신체기능 평가
2024 국제 근감소증 리더십 협의체와 2025 아시아 가이드라인에서는 신체기능 평가가 근감소증 진단 기준에서 빠지게 되었으나[7,8] 아직 유럽, 미국 및 국내 가이드라인에 포함된 항목이기 때문에, 본 논문에서는 신체기능 평가 방법에 대하여 다루고자 한다.
2011년 국제 근감소증 연구회(International Working Group on Sarcopenia)에서 신체 수행능력 평가 방법으로서 보행 속도(gait speed)를 측정하는 방법을 제안한 이후[38] 4 m 또는 6 m 보행속도, 6분 보행거리 등 다양한 방식이 임상과 연구에서 활용되고 있다. 측정 방식은 다르더라도 유럽과 아시아 가이드라인은 공통적으로 보행속도 ≤ 0.8 m/s, ≤ 1.0 m/s를 각각 신체기능 저하의 기준으로 제시한다[2,8]. 미국 연구에서는 752명의 혈액 투석 환자 중 42%가 보행 속도 ≤ 0.8 m/s를 보여 신체기능 저하를 나타냈다[39].
일어서기-앉기 테스트(sit-to-stand test)는 진료실에서 비교적 간편하게 수행 가능하며 5회 또는 10회 반복 소요 시간 또는 30초간 반복 횟수로 평가한다. 아시아 가이드라인에서는 신체기능 저하의 기준으로 5회 일어서기-앉기에 걸리는 시간을 노년 12초 이상, 중년 10초 이상이 걸리는 것으로 정의하였다[8]. 한 연구에서는 혈액 투석 환자들에게서 10회 반복 시행법이 근력을 잘 반영한다고 보고하였다[40]. 또한 단축 신체 수행능력 배터리(short physical performance battery, SPPB)도 신체기능 평가에 활용 가능하며 SPPB 점수가 낮을수록 사망률 및 입원율이 높아진다는 연구 결과가 보고되었다[41].
투석실에서 현실적으로 적용 가능한 근감소증 스크리닝 프로토콜은 단계적 접근이 유용하다[8,24]. DEXA/CT의 경우 접근성 제한, 검사 비용, 환자 협조 저하 등의 제약이 존재하므로 저비용의 침상 검사를 우선 활용하고 정기적인 BIA를 병행하는 대안적 접근이 임상적으로 타당할 것으로 판단된다. 따라서 우선 3-6개월 간격으로 악력 측정을 정례화하여 근력 저하 여부를 평가하고, 근력 저하가 있거나 애매한 경우 신체기능 평가(보행속도, 일어서기-앉기 검사 등)를 시행한다. 근력 저하가 확인되는 경우 BIA 또는 DEXA를 통해 근육량을 확인하여 근감소증을 확진하는 방법을 추천한다.
투석 환자에서 근감소증 치료 및 관리
근감소증 치료는 영양 요법, 운동 요법, 약물 요법을 포함한 다각적 접근이 필요하다. 아시아 가이드라인에서는 중년부터 근육 건강 저하를 스크리닝하여 멀티 모달(저항성 운동, 단백질 섭취 등) 예방적 개입을 강하게 권고하고 있다[8]. 투석 환자에서의 운동 부족은 근감소증 및 신체기능 저하를 유발하여 장애와 노쇠를 악화시킨다[43]. 투석 환자에서 요가, 자전거 운동, 저항성 운동 및 유산소 운동이 피로도 감소, 신체기능 개선, 인지기능 및 삶의 질 향상에 긍정적 영향을 미치는 것으로 보고되었다[44,45]. 특히 혈액 투석 중 자전거 운동은 근력 향상뿐 아니라 심기능 개선과 심혈관 위험 인자 조절에 유익한 것으로 나타났다[29,46]. 또한 한 국내 연구에서는 혈액 투석 중 20분 정도의 저강도 운동이 투석 환자들의 피로 감소와 긍정 심리 자본 증가 및 급격한 혈압 변화 예방 효과가 있음을 보여주었다[47]. 일본의 한 연구에서는 60세 이상 혈액 투석 환자에서 투석 전 15분간 의자에서 일어섰다 앉는 운동을 시행한 결과 일상생활 수행능력(activities of daily living, ADL)이 유의미하게 개선되었다고 보고하였다[48].
영양 요법으로는 단백질 섭취 증진과 필수 아미노산 보충이 권장된다. 일부 연구에서 투석 중 경구 또는 정맥 영양을 공급하는 것이 사망률 뿐 아니라 알부민, 체지방량, 악력 등 영양, 기능 지표 개선 효과가 있음을 보여주었다[49,50]. 한편 중국에서 진행된 케토아날로그(ketoanalogue) 보충 연구에서는 염증 지표나 근육량 개선에 명확한 효과를 보이지는 못하였다[51]. 이외에도 비타민D 보충 및 성장호르몬 치료 등이 고려될 수 있다[52,53].
향후 운동 및 영양 요법에 대한 최적 전략 수립을 위하여 국내 실정에 맞는 대규모 다기관 연구가 필요하다.
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