입원전담전문의 병동 입원 과정에서의 이행 치료

본사업 이후 입원전담전문의 병동으로의 입원 과정은 크게 응급실, 외래, 중환자실, 타 병동에서의 전동을 통해서이다. 이 과정 모두 진료 공간과 진료 의료진이 동시에 바뀌는 과정으로 진료의 연속성을 유지하기 위해서는 보내는 의료진, 받는 입원전담전문의 모두 노력해야 한다(Table 1).

Table 1.

Key concepts related to transitional care and hospitalist

특히 환자의 입장을 이해하도록 노력해야 한다. 입원전담전문의는 환자의 치료 과정에 있어서 입원이라는 한 순간만을 담당하게 된다. 특히 입원전담전문의가 환자의 첫 진단 과정, 그동안의 치료 과정 현장에 직접 있지 않았던 경우는 환자가 불안해할 수 있다는 점을 환자의 입장에서 충분히 이해해야 한다.

입원전담전문의가 직접 담당 교수 역할을 하게 되는 독립적 진료권을 가지는 모델에서는 환자의 첫 면담 시 본인 소개와 더불어 협진(consultation) 등의 과정을 통하여 기존 진료의 연속성을 유지할 수 있다는 점을 충분히 설명해야 한다. 이러한 설명에도 불구하고 환자가 지속적으로 불안해할 경우는 환자의 기존 진료를 담당하였던 의료진과의 충분한 협진 및 의사소통을 통해 기존 의료진이 일정 기간 동안만 회진에 같이 참여하는 방법 등을 고려할 수 있다.

이외 기존 외래 의료진과 입원전담전문의가 환자 입원 시 공동 주치의(공동 담당 교수)를 맡은 경우에는 환자의 불안은 감소할 수 있으나 기존 의료진과 입원전담전문의가 충분한 의사 소통과 상호 신뢰의 과정을 보여주어야 환자가 질 높은 입원 진료를 받고 있다는 점에 동의할 수 있을 것이다.

응급실을 통한 입원전담전문의 병동으로의 입원은 급성기 환자인 경우가 많다. 급성기 환자의 경우는 활력징후가 시시각각 달라지며 언제든지 불안정해질 수 있으므로 응급실의 응급의학전문의와 입원 병실의 입원전담전문의는 입원전담전문의 병동으로의 입원 전까지 지속적인 의사소통을 해야 한다[4,5].

한국의 경우는 입원전담전문의는 지정된 병동의 입원 환자 업무 외에는 응급실의 환자 처방을 할 수 없다. 따라서 입원전담전문의 병동으로 입원장이 난 응급실의 환자의 경우는 응급의학전문의를 존중하며 환자의 처치에 관한 의사소통을 하는 것이 최선의 방법이다.

입원전담전문의 간의 이행 치료

입원전담전문의 간의 이행 치료를 이해하기 위해서는 손바꿈(handoff)을 정의할 필요가 있다(Fig. 1).

Figure 1.

Conceptual diagram of transitional care.

손바꿈에는 크게 3가지 종류가 있다. 첫째, 근무일 내 손바꿈인 shift change가 있다. 예를 들면 주간 근무가 종료되어 야간 근무자에게 인계하거나 야간 근무가 종료되어 주간 근무자에게 인계하는 것을 말한다. 둘째, 한 환자에 있어서 주치의(담당 교수)가 바뀌는 손바꿈인 service change가 있다. 예를 들면 기존 외래 교수에서 입원전담전문의로의 손바꿈, 일정 기간의 근무 기간을 끝낸 입원전담전문의에서 다른 입원전담전문의로의 손바꿈을 말한다. 셋째, 일반적인 전동 또는 전과에 해당하는 service transfer가 있다. 예를 들면 수술을 위한 외과로의 전과 등을 말한다[6].

미국의 경우는 1996년 hospitalist가 도입된 이후 손바꿈을 통한 위험도가 존재함을 인지하였고 손바꿈 위험도 측정 도구까지 제시하였다. 즉 환자가 실제 진료 공간 자체를 이동하는지, 손바꿈 기간이 단순히 수시간 혹은 야간에 국한되지 않고 전체적인 큰 변화가 있는지, 환자의 활력 징후가 불안정한지, 인계를 받는 의료진이 그 환자에 대해 처음 접하는 의료진인지 등을 통하여 측정하고 그에 대한 대비를 할 수 있게 준비하도록 교육받는다[7].

미국의 경우는 한국보다 야간 근무 전담 입원전담전문의(nocturnist)가 존재하는 등 입원전담전문의 간 인계가 많은 편으로 환자를 인계하는 의료진(sender), 인계를 받는 의료진(receiver)으로 나누어서 의사소통 방법 및 인계 방법을 교육해야 한다.

미국도 한국과 마찬가지로 인계에 대면, 메신저, 전화 등 다양한 의사소통 방법이 사용되고 있고 인계 과정에서의 오류를 줄이기 위해서 대면 인계를 권장하고 있다. 한국의 경우는 미국과 달리 야간 근무 전담 입원전담전문의는 수가 등의 문제로 거의 없다 보니 주 7일, 하루 24시간을 담당하는 3형 모델은 다른 본사업 입원전담전문의 모델에 비해 아주 적은 비율이다.

손바꿈 과정에서의 정보 누락은 환자 안전에 직결된다. 본 연구회에서는 손바꿈 시 다음의 필수 항목들을 포함할 것을 권고한다: 1) 환자 기본 정보 및 주 진단: 현재 입원의 가장 핵심적인 문제점. 2) 최근 활력 징후 및 임상적 안정성: 최근 24시간 내 발생한 응급 상황 및 조치. 3) 진행 중인 검사 및 시술(pending items): 교대 후 결과 확인이 필요한 항목. 4) 향후 치료 계획(plan): 단기적 목표 및 예상 퇴원 시점. 5) 보호자 및 윤리적 의사결정: 심폐소생술 거부(do not resuscitate) 여부 등 핵심 가치.

또한 미국에서 검증된 경청 및 확인 질문 도구인 HEAR checklist를 전자의무기록(Electronic Medical Record) 내에 표준화된 템플릿으로 도입하여 인계자와 인수자 간의 의사소통 오류를 최소화해야 한다.

입원전담전문의 병동의 퇴원 전략

입원전담전문의 제도는 재원 기간 감소뿐만 아니라 재입원율 감소 역시 보여준 제도이다. 이를 위해서는 환자가 입원하는 순간부터 퇴원 전략을 고려해야 한다.

예상되는 입원 기간은 어느 정도인지, 퇴원 며칠 전 환자에게 통보해야 환자 및 보호자가 퇴원 준비에 문제가 없을지, 환자가 퇴원하는 장소는 어디일지, 환자를 퇴원 후 돌보게 될 보호자는 누구일지, 퇴원 전 환자에게 교육해야 하는 내용은 무엇일지 등 다양한 요소를 고려해야 한다. 이러한 요소들을 충분히 검토하지 못하게 되는 경우 다시 재입원하는 비율이 증가하게 되고, 이 경우 환자의 예후에도 영향을 미치게 된다[8].

미국뿐만 아니라 한국도 환자가 퇴원하는 장소가 다양하다. 집으로 퇴원하여 다음 외래가 예정된 환자, 다른 의료 기관으로 전원되는 환자, 집으로 퇴원하였으나 가정간호사 방문을 통하여 재택 치료를 이어가는 환자 등 다양하다. 특히 외래나 다른 의료 기관으로 퇴원하는 경우는 원활한 손바꿈과 이행 치료를 위해서 퇴원요약지(discharge summary) 등 의무기록을 충분히 이용하여 입원 시 환자의 상태를 충분히 이해할 수 있도록 정리해야 한다[9,10].

퇴원 시의 재입원율 감소를 위해 다음과 같은 현실적인 접근이 필요하다: 1) 퇴원요약지의 내실화: 단순히 경과를 나열하는 것이 아니라 입원 중 변경된 약제의 사유(특히 항고혈압제, 당뇨약 등), 퇴원 시 환자의 기능적 상태, 다음 외래에서 반드시 확인해야 할 검사 결과 명시. 2) 다학제 협진 및 자원 연결: 거동이 불편하거나 고령인 환자의 경우, 퇴원 전 사회복지사나 가정간호사와의 협의를 통해 지역사회 돌봄 체계로 연계되는 과정 포함 필요.