임의비급여진료는 요양급여대상진료이다
- 임철희
Arbitrary Uninsured Benefits are Insured Benefits
- Chulhui Lim
- Received December 21, 2021; Revised January 4, 2022; Accepted January 4, 2022;
- 서론
- 서론
- 오해의 계보
- 오해의 계보
1977년 의료보험제도가 시행된 후 <진료수가기준점수표에 기재된 진료만 요양급여대상진료이다>라는 시초오해가 생겼다. 시초오해는 <진료수가기준점수표에 분류된 진료 외의 진료는 비급여대상진료이다>라는 오해를 낳았다. 그래서 요양기관들은 일부 요양급여대상진료를 비급여대상진료로 착각한 채 요양급여대상진료를 하고 비급여진료비를 받았다. 이것이 임의비급여진료이다. 그런데 법원이 임의비급여 진료에 관하여 <비급여대상으로 고시된 진료만 비급여대상 진료이다>라고 판결하자, 시초오해는 <요양급여대상도 아니고 비급여대상도 아닌 진료가 있다>, <임의비급여진료는 요양급여대상도 아니고 비급여대상도 아닌 진료이다>라는 새로운 오해를 낳았다. 그리고 그 오해는 2007년 신의료기술 평가제도가 도입된 후에 <신의료기술은 요양급여대상도 아니고 비급여대상도 아닌 진료이다>라는 오해로 이어졌다.- 오해의 사례
- 오해의 사례
삼성화재해상보험 주식회사 외 4개의 손해보험사는 2019년 ｢맘모톰절제생검술은 신의료기술평가결과 유효성을 인정받지 못하였으므로 비급여대상진료도 아니고 요양급여대상진료도 아니다. 따라서 맘모톰절제생검술에 관하여 진료비를 받을 수 없다｣라고 주장하면서 환자들을 대신하여 300건이 넘는 진료비반환청구소송을 제기하였다. 그런데 의사측 변호사들 중 누구도 손해보험사의 위 주장을 반박하지 못하였다. 의사측 변호사들도 손해보험사와 똑같은 오해에 빠져 있었기 때문이었다. 손해보험사는 의사측 변호사의 저서를 손해보험사에 유리한 자료로 제출하기까지 하였다. 종전 문헌들의 오류는 다음과 같다.- 요양급여, 비급여, 임의비급여, 신의료기술에 관한 정확한 이해
- 요양급여, 비급여, 임의비급여, 신의료기술에 관한 정확한 이해
의사측 변호사들 중 필자만이 다음의 논리로 손해보험사의 주장을 반박하였고 승소하였다. ｢진료는 비급여대상진료 아니면 요양급여대상진료일 뿐이고 <비급여대상도 아니고 요양급여대상도 아닌 진료>는 없다(쟁점 1). 따라서, 신의료기술평가 전의 신의료기술도 진료이므로 비급여대상진료 아니면 요양급여대상진료이고 <비급여대상도 아니고 요양급 여대상도 아닌 진료>가 아니다(쟁점 2). 임의비급여진료도 진료이므로 비급여대상진료 아니면 요양급여대상진료인데 비급여대상진료가 아니므로 요양급여대상진료이다(쟁점 3). 임의비급여진료는 요양급여대상진료이므로 요양기관이 임의비급여진료를 하였더라도 요양급여비용을 받을 수 있다 (쟁점 4)｣. 본고에서는 쟁점 1, 3, 4에 관하여 설명한다.- 약어(略語) 소개
- 약어(略語) 소개
국민건강보험법을 ‘법’, 국민건강보험요양급여의기준에관 한규칙을 ‘규칙’, 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639,27646 전원합의체 판결을 ‘대법원전원합의체판결’이라고 약칭한다. 법 제41조제1항제1호의 진찰ㆍ검사부터 제7호의 이송까지 ‘진료’라고 총칭한다. 단, ‘진료’에서 약제는 제외한다. 법 제41조제2항이 행위ㆍ치료재료(1호)와 약제(2호)를 구분하고 있기 때문이다.
- 본론
- 본론
- 진료는 비급여대상진료 아니면 요양급여대상진료이다. <비급여대상도 아니고 요양급여대상도 아닌 진료>는 없다
- 진료는 비급여대상진료 아니면 요양급여대상진료이다. <비급여대상도 아니고 요양급여대상도 아닌 진료>는 없다
근거
근거
법 제41조제2항제1호는 “보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것”이 “제1항 각 호의 요양급여”라고 한다. 즉, 진료는 비급여대상진료 아니면 요양급여대상진료이다.국민건강보험법 [시행 2021. 6. 30.][법률 제17772호, 2020. 12. 29., 일부개정]제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.1. 진찰ㆍ검사2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료4. 예방ㆍ재활5. 입원6. 간호7. 이송(移送)② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다.<신설 2016. 2. 3.>1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016. 2. 3.>④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016. 2. 3.>손해보험사의 반박
손해보험사의 반박
손해보험사는 ｢법 제41조제3항이 법 제41조제2항제1호를 수정한다. 법 제41조제3항의 보건복지부령에 해당하는 급여 목록표로 고시된 진료만 요양급여대상진료이다｣라고 반박하였다.재반박
재반박
그러나, 법 제41조제3항은 법 제41조제2항제1호를 수정할 수 없고, 급여목록표로 고시된 진료만 요양급여대상진료인 것도 아니다. 그 근거로서 헌법 제37조제2항, 법 제41조제3항, 법 제41조제4항, 규칙 제8조, 규칙 별표2 제4호하목, 행위급여ㆍ비급여목록, 입법자의사, 대법원전원합의체판결 등에 기한 8가지 근거들이 있다. 여기에서는 손해보험사의 반박과 직접 관련 있는 법 제41조제4항에 관한 독법(讀法)만 상세히 소개한다.법 제41조제4항의 초등집합론적 독법
법 제41조제4항의 초등집합론적 독법
진료전체집합을 U, 요양급여대상진료집합을 A, 비급여대상진료집합을 B라고 하자. 그러면, 법 제41조제4항의 “요양급여대상에서 제외되는 사항”은 AC(=U-A)라고 할 수 있다. 그런데, 법 제41조제4항은 “요양급여대상에서 제외되는 사항” (AC)이 “비급여대상”(B)이라 하므로, AC=B이다. U=A+AC=A+B 이므로 “제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때”에도 진료 전체(U)는 요양급여대상진료(A) 아니면 비급여대상진료(B)이다. 즉, 법 제41조제4항에 의하면 법 제41조제3항은 법 제 41조제2항제1호의 동어반복이다. 따라서 법 제41조제3항은법 제41조제2항제1호를 손해보험사의 주장과 같이 수정할 수 없다.법원의 판단
법원의 판단
법원은 위 8가지 근거에 기초하여 다음과 같이 ｢진료는 비급여대상진료 아니면 요양급여대상진료이다. 급여목록표는 요양급여대상진료의 범위를 제한하지 않는다｣는 취지로 판결하였다. 법원은 “명백하다”라고까지 하였다. 2021년 12월 현재까지 맘모톰절제생검술에 관하여 6개 재판부가 동일한 취지로 판결하였다.
- 임의비급여진료란 요양기관이 일방적으로 또는 요양기관이 수진자와 합의하여, 비급여대상진료로 취급한 요양급여대상진료이다
- 임의비급여진료란 요양기관이 일방적으로 또는 요양기관이 수진자와 합의하여, 비급여대상진료로 취급한 요양급여대상진료이다
임의비급여진료의 정체
임의비급여진료의 정체
비급여대상진료는 <법령>상 비급여대상진료이므로 <임의> 비급여대상진료가 될 수 없다. 진료는 비급여대상진료와 요양급여대상진료인데 비급여대상진료가 임의비급여대상진료가 될 수 없으므로 요양급여대상진료만 임의비급여진료가 될 수 있다. 손해보험사는 <비급여대상도 아니고 요양 급여대상도 아닌 진료>가 임의비급여진료라고 착각하고 있으나, 위에서 살펴본 바와 같이 비급여대상도 아니고 요양급여대상도 아닌 진료>는 존재하지도 않으므로 임의비급여진료가 될 수 없다. 따라서 임의비급여진료란 요양기관이 일방적으로 또는 요양기관이 수진자와 합의하여, 비급여대상진료로 취급한 요양급여대상진료이다.법원의 판단
법원의 판단
법원은 ｢임의비급여진료란 요양급여대상진료이다｣라고 판시하였다. 다음의 서울중앙지방법원 제37민사부의 판결은 임의비급여진료가 요양급여대상진료임을 <명시적으로 밝힌> 최초의 판결이다.
- 요양기관은 임의비급여진료를 하였더라도 요양급여인정기준및 요양급여비용산정기준에 따라 요양급여비용을 받을 수있다
- 요양기관은 임의비급여진료를 하였더라도 요양급여인정기준및 요양급여비용산정기준에 따라 요양급여비용을 받을 수있다
임의비급여합의의 무효와 그 효과
임의비급여합의의 무효와 그 효과
국민건강보험법령상 요양기관이 일방적으로 요양급여대상진료를 비급여대상진료로 바꿀 수 없을 뿐 아니라 요양기관이 수진자와 합의하더라도 요양급여대상진료를 비급여대상진료로 바꿀 수 없다. 즉, 임의비급여합의는 국민건강보험 법령상 무효이다. 그래서 요양급여대상진료는 요양기관이 수진자와 합의하더라도, 비급여대상진료가 되지 못한다. 임의비급여진료는 요양급여대상진료일 뿐이다.임의비급여진료 시 청구요령
임의비급여진료 시 청구요령
요양기관이 임의비급여진료를 하면 수진자에게는 본인부담금을 초과한 진료비를 징수하고 공단에게는 공단부담금을 청구하지 않는 것이 보통이다. 그런데 임의비급여진료가 요양급여대상진료이므로, 요양기관은 임의비급여진료에 대하여 <요양급여인정기준 및 요양급여비용산정기준에 따라> 요양급여비용을 받을 수 있다. 따라서 요양기관이 임의비급여진료를 하였더라도, 수진자에게는 임의비급여진료비 중요양급여인정기준이나 요양급여비용산정기준에 따른 본인 부담금을 초과한 부분만 반환하면 되고, 공단에게는 공단부담금을 청구할 수 있다.법원의 판단
법원의 판단
대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결이 “임의로 비급여진료행위를 하고 (중략) 수진자로부터 지급받은 진료비에서 의료보험수가로 계산한 수진자의 본인부담금을 공제” 하라고 판시함으로써, 임의비급여진료비도 요양급여비용으로서 본인부담금을 받을 수 있다고 판시하였다. 그 하급심인 서울고등법원 2003. 10. 2. 선고 2002누9539 판결은 공단부담금도 받을 수 있음을 전제로 판시하였다.
- 결론
- 결론
｢진료는 비급여대상진료 아니면 요양급여대상진료이다｣ 라는 건 국민건강보험법령의 ABC이다. 손해보험사와 의사측 변호사들은 국민건강보험법령의 ABC를 이해하지 못하였기 때문에 임의비급여진료와 신의료기술이 <비급여대상도 아니고 요양급여대상도 아닌 진료>라고 오해하게 된 것이다. 4월호에는 ｢신의료기술평가 전 신의료기술은 비급여대상진료이다｣란 글을 게재한다. 본고와 4월호에 게재될 글이 2022년 의료계에서 가장 중요한 글 중 하나가 되리라 믿는다.
